Manejo inicial de la exacerbación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en urgencias
El manejo inicial de las exacerbaciones de EPOC en urgencias debe incluir broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos, antibióticos cuando hay signos de infección, y oxigenoterapia controlada con objetivo de saturación entre 88-92% para prevenir la acidosis respiratoria hipercápnica. 1
Evaluación inicial
- Las exacerbaciones de EPOC se presentan como un empeoramiento de la situación estable previa con aumento de disnea, volumen y purulencia del esputo, sibilancias y opresión torácica 2
- Es esencial considerar diagnósticos diferenciales como neumonía, neumotórax, insuficiencia cardíaca/edema pulmonar, embolia pulmonar, cáncer de pulmón y obstrucción de vías respiratorias altas 2
- La evaluación debe incluir:
- Historia clínica detallada (tolerancia al ejercicio habitual, tratamientos actuales, curso temporal de la exacerbación, circunstancias sociales) 2
- Signos vitales con especial atención a signos de infección, obstrucción grave de las vías respiratorias, edema periférico, cianosis y/o confusión 2
- Gasometría arterial urgente con registro de la FiO2 2
- Radiografía de tórax 2
Oxigenoterapia
- El objetivo de la oxigenoterapia es lograr una PaO2 de al menos 6 kPa (50 mmHg) sin provocar acidosis respiratoria 2
- En pacientes con EPOC conocida o sospechada:
- Utilizar inicialmente una mascarilla Venturi al 24% (2-3 L/min) o cánulas nasales (1-2 L/min) o mascarilla Venturi al 28% (4 L/min) con objetivo de saturación de 88-92% 2
- Comprobar gases arteriales dentro de los 60 minutos después de iniciar la oxigenoterapia y después de cualquier cambio en la concentración de oxígeno 2
- Si la saturación permanece por debajo del 88% a pesar de una mascarilla Venturi al 28%, cambiar a cánulas nasales a 2-6 L/min o mascarilla simple a 5 L/min 2
- Evitar el uso excesivo de oxígeno, ya que aumenta el riesgo de acidosis respiratoria 2
Broncodilatadores
- Los broncodilatadores de acción corta son el tratamiento de primera línea para las exacerbaciones de EPOC 1
- Añadir o aumentar la dosis de beta-agonistas y/o anticolinérgicos si hay evidencia de empeoramiento de la obstrucción del flujo aéreo 2
- La vía inhalada es preferible, asegurándose de que el paciente pueda usar el dispositivo de manera efectiva 2
- En exacerbaciones graves, considerar la terapia combinada con beta-agonistas y anticolinérgicos 1
Corticosteroides
- Los corticosteroides sistémicos mejoran la función pulmonar, la oxigenación y acortan el tiempo de recuperación y la duración de la hospitalización 1
- Se recomienda prednisolona oral 30 mg al día durante 5-7 días 1, 2
- No se deben continuar los corticosteroides a largo plazo después de una exacerbación 1
- Los corticosteroides orales no deben usarse para exacerbaciones agudas en la comunidad a menos que:
- El paciente ya esté tomando corticosteroides orales
- Haya una respuesta documentada previa a los corticosteroides orales
- La obstrucción del flujo aéreo no responda a un aumento en la dosis de broncodilatador
- Sea la primera presentación de obstrucción del flujo aéreo 2
Antibióticos
- Se recomiendan antibióticos cuando los pacientes presentan al menos dos de los siguientes:
- Los antibióticos acortan el tiempo de recuperación y reducen el riesgo de recaída temprana, fracaso del tratamiento y duración de la hospitalización 1
- La elección del antibiótico debe considerar los patrones de resistencia locales y los factores de riesgo del paciente 1
Soporte ventilatorio
- La ventilación no invasiva (VNI) es el primer modo de ventilación para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o aguda sobre crónica 1
- Considerar VNI cuando los pacientes tienen:
- Hipoxemia persistente a pesar del oxígeno suplementario
- Acidosis respiratoria (pH < 7,35)
- Disnea grave con signos de fatiga muscular respiratoria 1
- Si el paciente está hipercápnico (PCO2 > 6 kPa) y acidótico (pH < 7,35), iniciar VNI con oxigenoterapia dirigida si la acidosis respiratoria persiste durante más de 30 minutos después del inicio del tratamiento médico estándar 2
Decisión de hospitalización
- Factores que favorecen la hospitalización incluyen:
- Síntomas graves
- Insuficiencia respiratoria aguda
- Nuevos signos físicos
- Falta de respuesta al tratamiento inicial
- Comorbilidades significativas
- Apoyo domiciliario insuficiente 1
- Si se decide dar de alta directamente desde urgencias, se deben considerar las siguientes salvaguardas:
- El paciente debe tener apoyo adecuado para poder hacer frente en casa
- El paciente (o cuidador) debe entender el tratamiento prescrito y el uso de cualquier dispositivo
- Se debe proporcionar medicación suficiente hasta la próxima oportunidad de consulta con el médico de cabecera 2
Seguimiento
- Se debe realizar un seguimiento después de una exacerbación aguda para evaluar la respuesta al tratamiento 1
- Considerar la rehabilitación pulmonar temprana (dentro de las 3 semanas después del alta hospitalaria) 1
- Revisar el estado de tabaquismo, la técnica del inhalador y los medicamentos de mantenimiento 1
- Desarrollar estrategias para prevenir futuras exacerbaciones 1
Errores comunes y advertencias
- Evitar cursos prolongados de corticosteroides sistémicos más allá de 5-7 días debido al mayor riesgo de efectos adversos 1
- No se recomiendan las metilxantinas (teofilina) debido a la eficacia limitada y los posibles efectos secundarios 1
- Monitorizar cuidadosamente a los pacientes con exacerbaciones de EPOC para detectar insuficiencia respiratoria hipercápnica con acidosis respiratoria, que puede desarrollarse durante una hospitalización incluso si los gases sanguíneos iniciales eran satisfactorios 2
- Volver a comprobar los gases sanguíneos después de 30-60 minutos (o si hay evidencia de deterioro clínico) para todos los pacientes con EPOC u otros factores de riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica, incluso si la medición inicial de PCO2 fue normal 2