Manejo Inicial del Nódulo Suprarrenal
El manejo inicial de un nódulo suprarrenal incidental debe incluir una evaluación radiológica con TC sin contraste y pruebas hormonales completas para determinar si la masa es benigna o maligna y si es funcionante o no funcionante. 1
Evaluación Inicial
Evaluación Radiológica
- La TC sin contraste es la prueba de imagen inicial más validada para caracterizar un nódulo suprarrenal 1
- Una masa homogénea, bien circunscrita, con atenuación <10 Unidades Hounsfield (UH) puede diagnosticarse con confianza como benigna 1
- El riesgo de encontrar un carcinoma adrenocortical es 0% si la UH <10 en la imagen inicial, 0,5% cuando UH está entre 10-20, y 6,3% cuando UH >20 1
- Si la TC sin contraste es indeterminada, se debe realizar una prueba de imagen de segunda línea con TC con lavado o RM con desplazamiento químico 1
Evaluación Hormonal
- Todos los pacientes con nódulos suprarrenales incidentales deben someterse a pruebas para detectar hipersecreción hormonal 1
- La prueba de supresión con 1 mg de dexametasona es la prueba de detección preferida para identificar la secreción autónoma de cortisol 1, 2
- Los pacientes con hipertensión y/o hipopotasemia deben ser evaluados para aldosteronismo primario con la relación aldosterona-renina 1, 2
- No es necesario realizar pruebas para feocromocitoma en pacientes con adenomas adrenocorticales inequívocos confirmados en TC sin contraste (UH <10) y sin signos o síntomas de exceso adrenérgico 1, 2
Algoritmo de Manejo
Para masas con características benignas en imágenes (<10 UH)
- Si el nódulo es <4 cm, no funcionante y tiene características benignas (UH <10), no se requiere seguimiento adicional con imágenes ni pruebas funcionales 1, 3
- Si el nódulo es ≥4 cm pero con características benignas (UH <10), se debe realizar una imagen de seguimiento en 6-12 meses 1
Para masas con características indeterminadas o sospechosas
- Si la masa es indeterminada en la TC sin contraste, se debe realizar una TC con lavado o RM con desplazamiento químico 1
- La toma de decisiones compartida entre pacientes y médicos debe utilizarse para el manejo de lesiones suprarrenales no funcionales indeterminadas, con opciones que incluyen repetir imágenes en 3-6 meses versus resección quirúrgica 1
Para masas funcionantes
- Los pacientes con masas suprarrenales unilaterales secretoras de aldosterona y feocromocitomas deben someterse a adrenalectomía 1
- Los pacientes con masas secretoras de cortisol y síndrome de Cushing clínicamente aparente deben someterse a adrenalectomía unilateral de la glándula suprarrenal afectada 1
Seguimiento
- No se requiere seguimiento adicional con imágenes ni pruebas funcionales para pacientes con lesiones suprarrenales que crecen <3 mm/año en imágenes de seguimiento 1
- Se debe considerar la adrenalectomía para pacientes con incidentalomas suprarrenales que crecen >5 mm/año después de repetir una evaluación funcional 1
Consideraciones Especiales y Posibles Errores
- Evitar la biopsia rutinaria de masas suprarrenales incidentales, ya que rara vez está indicada y conlleva riesgos 1, 2
- No realizar seguimiento innecesario con imágenes repetidas para masas suprarrenales pequeñas con características benignas, ya que esto aumenta la exposición a la radiación, la ansiedad del paciente y los costos de atención médica 2
- Reconocer que la mayoría de los incidentalomas suprarrenales pequeños son adenomas benignos, y el riesgo de transformación maligna de lesiones de apariencia benigna es del 0% a menos del 1% 2
- Considerar un umbral bajo para una revisión multidisciplinaria por endocrinólogos, cirujanos y radiólogos cuando la imagen no es consistente con una lesión benigna, hay evidencia de hipersecreción hormonal, el tumor ha crecido significativamente durante el seguimiento con imágenes, o se está considerando cirugía suprarrenal 1