What alternatives to narcotics are available for pain management in a patient with a history of NSTEMI, supraspinatus tendinosis, shoulder bursitis, and arthritis, who has failed acetaminophen and NSAIDs due to MCAS and is awaiting an orthopedic surgeon consultation?

Alternatives à la morphine pour la gestion de la douleur chez un patient avec antécédent de NSTEMI

Pour un patient avec antécédent de NSTEMI et douleur à l'épaule due à une tendinose supra-épineuse, bursite et arthrose, les bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines représentent l'alternative la plus sûre aux narcotiques lorsque l'acétaminophène est inefficace et les AINS sont contre-indiqués. 1

Évaluation des options thérapeutiques

Options à considérer en premier lieu

• L'acétaminophène (Tylenol) est généralement le premier choix pour les patients avec antécédents cardiovasculaires, mais a déjà été essayé sans succès dans ce cas 1
• Les AINS sont contre-indiqués chez les patients avec antécédents de NSTEMI en raison de l'augmentation du risque d'événements cardiovasculaires majeurs 1
• Les AINS sélectifs COX-2 présentent un risque cardiovasculaire encore plus élevé et sont formellement contre-indiqués 1, 2

Alternatives aux narcotiques à considérer

1. Bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines:

   • Recommandés pour l'ischémie récurrente avec contre-indications aux bêta-bloquants 1
   • Peuvent être administrés en l'absence de dysfonction ventriculaire gauche ou de risque de choc cardiogénique 1
   • Peuvent aider à soulager la douleur musculosquelettique tout en étant sécuritaires pour les patients avec MCAS 1

2. Salicylates non-acétylés (comme la salsalate):

   • Recommandés dans l'approche par paliers pour la gestion de la douleur musculosquelettique chronique chez les patients avec antécédents de NSTEMI 1
   • Présentent moins de risques cardiovasculaires que les AINS traditionnels 2

3. Approches non-pharmacologiques:

   • Physiothérapie ciblée pour l'épaule 1
   • Application de chaleur ou de froid 1
   • Techniques de relaxation musculaire 1

Considérations spéciales pour ce patient

Risques associés aux AINS

• Les AINS augmentent le risque d'événements cardiovasculaires, particulièrement chez les patients avec maladie cardiovasculaire établie 1
• Une étude danoise a montré une augmentation significative du risque de mortalité avec différents AINS chez les patients post-infarctus: HR 1,50 pour l'ibuprofène, 2,40 pour le diclofénac 1
• Les AINS ne devraient pas être administrés aux patients avec NSTEMI/angine instable 1

Approche par paliers recommandée

1. Commencer par l'acétaminophène (déjà essayé sans succès) 1
2. Essayer les salicylates non-acétylés 1
3. Considérer les bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines 1
4. Utiliser de petites doses de narcotiques si nécessaire, en attendant la consultation avec le chirurgien orthopédique 1

Précautions avec les opioïdes

• Si les opioïdes sont nécessaires, utiliser la dose efficace la plus faible pour la période la plus courte possible 3
• La morphine peut être administrée par voie intraveineuse et titrée pour soulager la douleur chez les patients avec STEMI, mais devrait être utilisée avec prudence 1
• Surveiller étroitement les effets indésirables des opioïdes, notamment la dépression respiratoire 4

Points importants à retenir

• Les AINS sont contre-indiqués chez ce patient avec antécédent de NSTEMI 1
• Les bloqueurs des canaux calciques non-dihydropyridines représentent une alternative sécuritaire et efficace 1
• L'approche par paliers est recommandée, en commençant par les options les moins risquées 1
• La consultation rapide avec un chirurgien orthopédique est essentielle pour traiter la cause sous-jacente de la douleur 1