In what conditions is treatment of esophageal candidiasis necessary?

Condiciones que Requieren Tratamiento de la Candidiasis Esofágica

El tratamiento de la candidiasis esofágica es necesario en todos los pacientes sintomáticos, especialmente aquellos inmunocomprometidos, ya que puede causar complicaciones graves como estenosis esofágica y afectar significativamente la calidad de vida. 1

Poblaciones que Requieren Tratamiento

• La candidiasis esofágica es más común en pacientes inmunocomprometidos, particularmente aquellos con VIH/SIDA con recuentos bajos de CD4 (típicamente menos de los observados en candidiasis orofaríngea) 1
• Pacientes sometidos a trasplantes de órganos que reciben inmunosupresores 2
• Pacientes con neoplasias, especialmente aquellos en tratamiento con quimioterapia o radiación 3
• Pacientes que han recibido terapia antibiótica prolongada, incluso después de profilaxis antibiótica de corta duración 4
• Pacientes con diabetes mellitus 1, 5
• Pacientes con trastornos de motilidad esofágica (acalasia cardíaca y esclerodermia) 1, 5
• Pacientes que usan corticosteroides locales o sistémicos 5
• Pacientes con enfermedad renal crónica 1
• Pacientes con uso crónico de alcohol 1
• Pacientes que utilizan inhibidores de la bomba de protones 1

Presentación Clínica que Requiere Tratamiento

• Disfagia (dificultad para tragar) 1, 5
• Odinofagia (dolor al tragar) 1, 5
• Dolor retroesternal 4
• Presencia de candidiasis orofaríngea concomitante (aunque la candidiasis esofágica puede presentarse sin afectación oral) 1
• Hallazgos endoscópicos de placas blancas o amarillentas adherentes a la mucosa esofágica que no se eliminan con lavado 5
• Confirmación histológica o por cultivo de levaduras y pseudohifas que invaden las células mucosas 5

Complicaciones que Justifican el Tratamiento

• Estenosis esofágica, una complicación rara pero grave que puede requerir dilataciones múltiples 2, 4
• Candidiasis esofágica necrotizante 5
• Formación de fístulas 5
• Sepsis 5
• Desnutrición y pérdida de peso significativa debido a la dificultad para alimentarse 2
• Riesgo de recurrencia, especialmente en pacientes con VIH avanzado 1

Algoritmo de Tratamiento

1. Diagnóstico:

   • En pacientes inmunocomprometidos con síntomas sugestivos (disfagia/odinofagia), se puede iniciar tratamiento empírico con fluconazol 1
   • La mejoría sintomática dentro de los 7 días apoya el diagnóstico 1
   • Para casos graves o persistentes, realizar endoscopia con biopsia/citología 1

2. Tratamiento de primera línea:

   • Fluconazol oral 200-400 mg (3-6 mg/kg) diario durante 14-21 días 1, 6
   • Para pacientes pediátricos: 6 mg/kg el primer día, seguido de 3 mg/kg diario 7

3. Alternativas para pacientes que no toleran terapia oral:

   • Fluconazol intravenoso 400 mg (6 mg/kg) diario 1, 6
   • Equinocandinas: micafungina (150 mg diario), caspofungina (dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg diario), o anidulafungina (200 mg diario) 1, 8
   • Anfotericina B deoxicolato 0,3-0,7 mg/kg diario (menos preferida) 1

4. Para enfermedad refractaria a fluconazol:

   • Solución de itraconazol 200 mg diario 1
   • Voriconazol 200 mg (3 mg/kg) dos veces al día, oral o intravenoso 1
   • Equinocandinas en las dosis mencionadas anteriormente 1
   • Suspensión de posaconazol 400 mg dos veces al día o tabletas de liberación prolongada 300 mg una vez al día 1

5. Prevención de recurrencias:

   • Para pacientes con VIH y recurrencias: terapia supresora crónica con fluconazol 100-200 mg tres veces por semana 1, 6
   • Terapia antirretroviral para pacientes con VIH 1

Consideraciones Importantes

• Las equinocandinas son tan efectivas como fluconazol pero están asociadas con tasas más altas de recaída, por lo que se recomiendan dosis más altas para la enfermedad esofágica 1
• La anidulafungina está específicamente indicada para el tratamiento de la candidiasis esofágica, pero con advertencia sobre altas tasas de recaída 8
• El tratamiento debe continuarse durante al menos 7 días después de la resolución de los síntomas 8
• La mayoría de los pacientes muestran mejoría dentro de los 7 días de iniciado el tratamiento 1, 9
• La candidiasis esofágica no tratada puede progresar a complicaciones graves como estenosis, que pueden requerir dilataciones y comprometer significativamente la calidad de vida 2, 4