Predilección del Cryptococcus por el Sistema Nervioso Central
El Cryptococcus tiene una fuerte predilección por infectar el sistema nervioso central debido principalmente a la abundancia de inositol en el cerebro, que facilita la unión del ácido hialurónico fúngico a los receptores CD44 del huésped, permitiendo la invasión del tejido cerebral. 1
Mecanismos de invasión al SNC
- Cryptococcus puede atravesar la barrera hematoencefálica por tres vías principales: transcelular, paracelular, y mediante el mecanismo de "caballo de Troya" (dentro de fagocitos infectados) 1
- La presencia de un antígeno criptocócico sérico positivo implica invasión tisular profunda y alta probabilidad de enfermedad diseminada con afectación del SNC 2
- El hongo tiene capacidad para sintetizar melanina a partir de catecolaminas, que están altamente concentradas a nivel del SNC, lo que contribuye a su neurotropismo 3
Respuesta inmunológica en el SNC
- La susceptibilidad a la criptococosis aumenta en pacientes con deficiencias en la inmunidad mediada por células (IMC) 4
- En modelos murinos, la protección contra C. neoformans en el SNC se asocia con mayor expresión de citocinas proinflamatorias como IL-1β, TNF-α, IFN-γ y quimiocinas como MCP-1, RANTES e IP-10 4
- Las citocinas tipo Th1 (TNF-α e IFN-γ) son fundamentales para la respuesta protectora contra la infección criptocócica en el SNC 4, 3
- La infección por C. neoformans virulento puede resultar en daño masivo al tejido del SNC con poca o ninguna respuesta de citocinas, mientras que cepas avirulentas pueden inducir expresión de citocinas protectoras 3
Diferencias entre especies de Cryptococcus
- C. neoformans afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, especialmente con VIH, con alta predilección por el SNC 1
- C. gattii puede causar infección del SNC incluso en individuos inmunocompetentes, aunque la cepa VGII tiende a causar más infecciones pulmonares que del SNC 1
- Los autoanticuerpos anti-GM-CSF son un factor de riesgo para la infección del SNC por la cepa VGI de C. gattii 1
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
- La meningoencefalitis es la presentación más común de la infección criptocócica del SNC 5
- La hipertensión intracraneal es un hallazgo común en la meningitis criptocócica y está asociada con mayor mortalidad 5
- Las técnicas de imagen pueden mostrar meningitis, lesiones con realce en anillo, lesiones granulomatosas o hidrocefalia 6, 7
- Es imperativo que todos los pacientes con enfermedad pulmonar o extrapulmonar por Cryptococcus se sometan a una punción lumbar para descartar infección concomitante del SNC 5
Consideraciones terapéuticas
- El tratamiento de la criptococosis del SNC debe adaptarse según el estado inmunológico del huésped, el sitio de infección y la presión intracraneal 5
- La terapia combinada con anfotericina B deoxicolato y flucitosina se recomienda como tratamiento de inducción de primera línea para la criptococosis diseminada y la enfermedad del SNC 5
- El control de la presión del líquido cefalorraquídeo es uno de los determinantes más críticos del resultado 5
- Para pacientes con presión del LCR > 25 cm y síntomas de PIC aumentada, se recomienda el drenaje mediante punciones lumbares intermitentes 5
Factores pronósticos
- El estado mental alterado al momento de la presentación es un indicador de mal pronóstico 5
- La alta captación por macrófagos y la actividad de lacasa se asocian con la carga fúngica y la tasa de eliminación de la infección del cerebro 1
- El uso de glucocorticoides después del diagnóstico puede estar asociado con una mejor supervivencia en los primeros 10 días 7