הטיפול בדיסקציה אאורטלית
הטיפול בדיסקציה אאורטלית תלוי בסוג הדיסקציה: דיסקציה מסוג A דורשת התערבות כירורגית דחופה, בעוד שדיסקציה מסוג B לרוב מטופלת תרופתית אלא אם מתפתחים סיבוכים.
סיווג הדיסקציה האאורטלית
- דיסקציה מסוג A (סטנפורד) או סוג I-II (דה-בייקי): מערבת את האאורטה העולה ללא קשר למקור הקרע 1
- דיסקציה מסוג B (סטנפורד) או סוג III (דה-בייקי): מוגבלת לאאורטה היורדת, ללא מעורבות האאורטה העולה 1
טיפול בדיסקציה מסוג A
התערבות כירורגית דחופה
- כל המטופלים עם דיסקציה מסוג A צריכים לעבור ניתוח דחוף מאחר שללא התערבות התמותה מגיעה ל-50% תוך 48 שעות ראשונות 1, 2
- מטרת הניתוח היא למנוע קרע אאורטלי, טמפונדה פריקרדיאלית ואי-ספיקה אאורטלית 1, 3
- הניתוח כולל החלפת האאורטה העולה עם שתל מתאים, עם או בלי השתלה מחדש של העורקים הכליליים 3
- במקרים של מעורבות מסיבית של שורש האאורטה, יש צורך בהחלפת שורש האאורטה עם שתל מורכב 1
מצבים מיוחדים
- במטופלים עם דיסקציה מסוג A המציגים מצב של תת-שלימות (malperfusion) של איברים, יש לבצע ניתוח אאורטלי מיידי 1, 4
- גם במטופלים עם שבץ לא-המורגי או תת-שלימות מוחית, יש לשקול ניתוח מיידי לשיפור התוצאה הנוירולוגית והפחתת התמותה 1
טיפול בדיסקציה מסוג B
טיפול תרופתי
- דיסקציה מסוג B לא מסובכת מטופלת באופן שמרני עם תרופות להורדת לחץ דם ודופק 1, 2
- יש להשתמש בחוסמי בטא תוך-ורידיים כטיפול קו ראשון, עם מטרה להוריד לחץ דם סיסטולי ל-120 מ"מ כספית ודופק ל-60 פעימות לדקה 2, 3
- אם חוסמי בטא נגדי התוויה, ניתן להשתמש בחוסמי תעלות סידן שאינם מקבוצת דיהידרופירידין 2
- במקרים של יתר לחץ דם חמור למרות טיפול בחוסמי בטא, ניתן להוסיף נטריום ניטרופרוסיד 3
התערבות בדיסקציה מסוג B מסובכת
- התערבות דחופה (עדיף TEVAR - תיקון אנדווסקולרי של האאורטה התורקלית) מומלצת בדיסקציה מסוג B מסובכת המציגה תסמונת תת-שלימות, כאב בלתי נסבל, התרחבות מהירה של קוטר האאורטה, המטומה פרי-אאורטלית או מדיאסטינלית 1
- דיסקציה מסוג B עם סיבוכים קריטיים מקושרת לתמותה מוקדמת גבוהה יותר בהשוואה למטופלים ללא סיבוכים 5, 6
מעקב וטיפול כרוני
- לאחר 24 שעות של טיפול תוך-ורידי יציב, יש לעבור לטיפול פומי בחוסמי בטא אם מערכת העיכול תקינה 2, 3
- יש לבצע מעקב הדמייתי קבוע כדי לנטר סיבוכים פוטנציאליים כמו התרחבות הלומן השקרי או יצירת מפרצת 2, 3
- יש לשקול ניתוח חוזר כאשר האאורטה המנותקת הופכת למפרצתית (5-6 ס"מ בקוטר) או כאשר הדיסקציה לא תוקנה כראוי בהתחלה 1, 3
סיבוכים ואזהרות
- שיעור הניתוחים החוזרים לדיסקציה מסוג A הוא כ-10% לאחר 5 שנים ועד 40% לאחר 10 שנים מהניתוח הראשוני, עם סיכון גבוה יותר במטופלים עם תסמונת מרפן 1, 3
- טמפונדה פריקרדיאלית הקשורה לדיסקציה מהווה מצב חירום המחייב התערבות מיידית 1
- ניקוז פריקרדיאלי (פריקרדיוצנטזיס) בהקשר של דיסקציה קשור לדימום פריקרדיאלי חוזר ותמותה מוגברת, ויש לבצעו רק במקרים קריטיים כדי לשחזר זילוח עד לניתוח 1
מצבים מיוחדים
- במטופלים עם מחלות תורשתיות (תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס), מומלץ טיפול לכל החיים בחוסמי בטא למניעת דיסקציה 2, 3
- במקרים של תת-שלימות, ייתכן שיש לסבול לחץ דם גבוה יותר כדי לאפשר זילוח מיטבי לאזור המאוים 2
- מטופלות בהריון דורשות ניהול על ידי צוות רב-תחומי במרכזים מתמחים, תוך שימוש בתרופות עם ההשפעה הטרטוגנית הנמוכה ביותר 2