Manejo y Tratamiento de la Apendicitis Aguda
La apendicectomía laparoscópica es el tratamiento de elección para la apendicitis aguda, tanto complicada como no complicada, debido a sus ventajas significativas sobre la apendicectomía abierta en términos de menor dolor, menor incidencia de infección del sitio quirúrgico, menor estancia hospitalaria, retorno más temprano al trabajo y mejores puntuaciones de calidad de vida. 1, 2
Etiología y Fisiopatología
- La apendicitis aguda es la emergencia quirúrgica abdominal más común en el mundo, con una incidencia anual de 96,5 a 100 casos por 100.000 adultos 3
- La obstrucción del lumen apendicular (por apendicolitos, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños o parásitos) es la causa principal, generando aumento de la presión intraluminal, isquemia y proliferación bacteriana 3, 4
- La progresión natural sin tratamiento lleva a gangrena y perforación, con mayor morbilidad y mortalidad 5
Scores de Evaluación Clínica
- El diagnóstico clínico se basa en historia, examen físico, evaluación de laboratorio e imágenes 3
- Scores validados para aumentar la precisión diagnóstica:
Métodos Diagnósticos
- Ecografía de compresión transabdominal es el método de imagen inicial preferido, especialmente en niños y embarazadas 1
- POCUS (Point-of-care Ultrasound) es una herramienta diagnóstica inicial confiable con sensibilidad y especificidad satisfactorias 1
- TC con contraste de baja dosis debe preferirse sobre TC con contraste de dosis estándar en adolescentes y adultos jóvenes con hallazgos ecográficos negativos 1
- RM es sensible y altamente específica para el diagnóstico durante el embarazo 1
Manejo y Tratamiento
Apendicitis No Complicada
Tratamiento quirúrgico:
- La apendicectomía laparoscópica es preferible a la apendicectomía abierta 1, 2
- La cirugía debe realizarse dentro de las primeras 24 horas desde la admisión 1, 2
- Una dosis preoperatoria única de antibióticos de amplio espectro debe administrarse 0-60 minutos antes de la incisión quirúrgica 2
- No se recomiendan antibióticos postoperatorios cuando se ha logrado un control adecuado de la fuente 2
Tratamiento no operatorio (TNO):
- El tratamiento con antibióticos puede considerarse como alternativa segura a la cirugía en pacientes seleccionados con apendicitis aguda no complicada y ausencia de apendicolito 1
- En caso de TNO, se recomiendan antibióticos intravenosos iniciales con posterior cambio a antibióticos orales según las condiciones clínicas del paciente 1
- Aproximadamente el 70% de los pacientes con apendicitis no complicada pueden tratarse exitosamente con antibióticos 3
- La tasa de recurrencia de síntomas entre pacientes tratados con antibióticos es de aproximadamente 14% durante el seguimiento de 1 año 6
Apendicitis Complicada
- Para pacientes con absceso periapendicular donde la experiencia laparoscópica no está disponible: manejo no operatorio con antibióticos y drenaje percutáneo (si está disponible) 2
- El manejo laparoscópico se asocia con menos readmisiones y menos intervenciones adicionales que el tratamiento conservador 2
- Los antibióticos postoperatorios no deben continuarse más allá de 3-5 días cuando se ha logrado un control adecuado de la fuente 2
- La apendicectomía temprana dentro de las 8 horas debe realizarse en caso de apendicitis complicada 1
Consideraciones Especiales
- Se recomienda la ligadura simple del muñón apendicular sobre la inversión del muñón tanto en apendicectomía abierta como laparoscópica 2
- No se recomiendan drenajes después de la apendicectomía para apendicitis complicada en adultos, ya que no proporcionan beneficio en la prevención de abscesos intraabdominales y conducen a una hospitalización más prolongada 2
- Se recomienda histopatología rutinaria después de la apendicectomía para identificar hallazgos inesperados 2
Errores y Precauciones Comunes
- Retrasar la apendicectomía más allá de 24 horas desde la admisión aumenta el riesgo de resultados adversos 2
- La apendicectomía laparoscópica de incisión única se asocia con tiempos operatorios más largos, mayores requerimientos analgésicos y mayores tasas de infección de la herida en comparación con la apendicectomía laparoscópica convencional de tres puertos 2
- El uso rutinario de irrigación intraoperatoria para apendicectomías no previene la formación de abscesos intraabdominales y puede evitarse 2
- Los hallazgos específicos en la TC, como la dilatación apendicular (diámetro apendicular ≥7 mm) o la presencia de apendicolitos, identifican a los pacientes para quienes una estrategia de manejo con antibióticos primero es más probable que falle 3
Antibióticos Recomendados
- Para infecciones intraabdominales complicadas: Metronidazol 500 mg cada 6 horas + Vancomicina 25-30 mg/kg dosis de carga, luego 15-20 mg/kg cada 8 horas 1
- Alternativas: Teicoplanina, Linezolid (en pacientes con riesgo de infección por enterococos resistentes a vancomicina) o Daptomicina 1
- En pacientes con apendicitis no complicada tratados con antibióticos: terapia intravenosa inicial con posterior conversión a antibióticos orales 1