What is the medical management of intestinal obstruction?

Manejo Médico de la Oclusión Intestinal

El tratamiento conservador es la piedra angular del manejo no quirúrgico en todos los pacientes con obstrucción intestinal, a menos que existan signos de isquemia intestinal, perforación o peritonitis, con un período de 72 horas considerado seguro y apropiado para este enfoque. 1

Evaluación y Diagnóstico

Evaluación Inicial

• La evaluación inicial debe centrarse en identificar signos de peritonitis, estrangulación o isquemia, que requerirían cirugía de emergencia 2
• El examen físico debe incluir la evaluación de distensión abdominal, sonidos intestinales anormales y examen de todos los orificios herniarios 2
• Las pruebas de laboratorio deben incluir hemograma completo, PCR, lactato, electrolitos, BUN/creatinina y perfil de coagulación 2
• Valores elevados de PCR, leucocitosis con desviación a la izquierda y lactato elevado pueden indicar peritonitis o isquemia intestinal 2

Estudios de Imagen

• La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen preferida para el diagnóstico de obstrucción intestinal, con alta sensibilidad y especificidad 1, 2
• La TC puede ayudar a identificar la ubicación de la obstrucción, el grado y las causas potenciales 2
• La administración de contraste hidrosoluble mejora el valor diagnóstico de la TC y puede predecir la necesidad de cirugía 2
• Las radiografías abdominales simples tienen un valor diagnóstico limitado, con una sensibilidad del 60-70% 2
• La resonancia magnética es una alternativa válida a la TC en niños y mujeres embarazadas, con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% 1

Manejo No Quirúrgico

Componentes Principales

• El manejo no quirúrgico es efectivo en aproximadamente 70-90% de los pacientes con obstrucción intestinal por adherencias 1
• Los componentes clave incluyen:
  • Nada por vía oral (NPO) 1
  • Descompresión con sonda nasogástrica o tubo intestinal largo 1
  • Reanimación con líquidos cristaloides intravenosos 2
  • Monitoreo y corrección de electrolitos 2
  • Inserción de sonda Foley para control de diuresis 2

Uso de Contraste Hidrosoluble

• La administración de contraste hidrosoluble es un tratamiento válido y seguro que se correlaciona con una reducción significativa en la necesidad de cirugía 1
• Puede tener valor tanto diagnóstico como terapéutico, y puede predecir un manejo no quirúrgico exitoso si el contraste alcanza el colon dentro de 4-24 horas 2

Sondas de Descompresión

• Ha habido debate sobre el uso de tubos intestinales largos versus sondas nasogástricas 1
• Los tubos trilumen nasointestinales largos son más efectivos que los tubos nasogástricos, pero requieren inserción endoscópica 1

Indicaciones para Intervención Quirúrgica

• Se requiere intervención quirúrgica inmediata para signos de peritonitis, estrangulación, isquemia intestinal u obstrucción en asa cerrada en las imágenes 2
• La cirugía también está indicada cuando el manejo no quirúrgico falla después de 72 horas 1, 2
• La evidencia de sepsis grave/shock séptico puede requerir cirugía de control de daños, con resección, extremos intestinales grapados y cierre temporal (laparostomía) 1

Consideraciones Especiales

Obstrucción Intestinal en Enfermedad Inflamatoria Intestinal

• En la enfermedad de Crohn, las estenosis pueden ser inflamatorias o fibrostenóticas 1
• Los pacientes con enfermedad inflamatoria merecen un ensayo de medicamentos dirigidos a reducir la inflamación 1
• La dilatación endoscópica con balón ha demostrado ser exitosa en el manejo de estenosis intestinales primarias o estenosis anastomóticas 1

Obstrucción Intestinal Maligna

• Para la paliación de cáncer de colon izquierdo obstructivo, los stents metálicos autoexpandibles son preferibles a la colostomía 1
• El manejo farmacológico puede incluir opioides, antieméticos y corticosteroides cuando el objetivo es mantener la función intestinal 1
• Cuando la función intestinal ya no se considera posible, las opciones farmacológicas también incluyen análogos de somatostatina (por ejemplo, octreotida) y/o anticolinérgicos 1

Complicaciones Potenciales

• Las complicaciones comunes en pacientes con obstrucción intestinal incluyen deshidratación con lesión renal, alteraciones electrolíticas, desnutrición y aspiración 1, 2
• La recurrencia de obstrucción intestinal por adherencias es posible después del manejo no quirúrgico: 12% de los pacientes tratados no quirúrgicamente son readmitidos dentro de 1 año, y este valor aumenta al 20% después de 5 años 1

Casos Específicos

Vólvulo Sigmoide

• La colonoscopia permite evaluar la viabilidad del sigmoide y lograr la detorsión 1
• Si hay necrosis colónica, el paciente debe someterse a cirugía inmediata 1
• La detorsión colónica es un procedimiento simple y mínimamente invasivo con una tasa de éxito del 70 al 95% 1

Hernia Complicada

• Se debe intentar una reducción manual inmediata 1
• Se necesita cirugía de emergencia para la reducción fallida 1
• Se indica cirugía electiva en la misma admisión para todos los pacientes sometidos a reducción manual exitosa 1