Is loop recorder implantation indicated in a patient with ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), frequent SVT (Supraventricular Tachycardia) episodes, elevated BNP (Brain Natriuretic Peptide) levels, and normally dimensioned atria?

Indikation für Loop Recorder Implantation bei ESUS mit SVT

Bei einem Patienten mit ESUS, häufigen SVT-Episoden, erhöhtem BNP und normal dimensionierten Vorhöfen ist die Implantation eines Loop Recorders dringend indiziert, um paroxysmales Vorhofflimmern als mögliche Ursache des Schlaganfalls zu detektieren. 1, 2

Begründung für die Loop Recorder Implantation

• ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) ist eine Unterkategorie des kryptogenen Schlaganfalls, bei der trotz standardisierter Diagnostik keine klare Ursache gefunden wird, obwohl eine embolische Genese vermutet wird 1
• Bei ESUS-Patienten kann in einem hohen Prozentsatz (bis zu 41,4% innerhalb von 3 Jahren) paroxysmales Vorhofflimmern mittels verlängertem Monitoring nachgewiesen werden 3
• Die American Heart Association empfiehlt den Einsatz eines implantierbaren Loop Recorders bei Patienten mit embolischem Schlaganfall, wenn die Ursache unklar bleibt und der Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern besteht 2
• Mehrere randomisierte Studien zeigen, dass ein verlängertes Herzrhythmus-Monitoring die Detektion von Vorhofflimmern bei ESUS-Patienten deutlich erhöht 1

Klinische Risikofaktoren beim vorgestellten Patienten

• Das Alter des Patienten (geboren 1958, also 66 Jahre) stellt einen Risikofaktor für paroxysmales Vorhofflimmern dar 4
• Die 1900 supraventrikulären Tachykardien (SVT) im 72h-EKG können Vorboten oder Hinweise auf paroxysmales Vorhofflimmern sein 1
• Der erhöhte BNP-Wert von 152 deutet auf eine kardiale Belastung hin, die mit einem erhöhten Risiko für Vorhofflimmern assoziiert sein kann 1
• Trotz normal dimensionierter Vorhöfe schließt dies paroxysmales Vorhofflimmern nicht aus 1, 3

Vorteile des Loop Recorders gegenüber konventionellem Monitoring

• Implantierbare Loop Recorder haben eine signifikant höhere Detektionsrate für Vorhofflimmern im Vergleich zu konventionellem Monitoring (52% vs. 20%) bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall 2
• Kontinuierliche EKG-Aufzeichnung für bis zu 24 Monate mit hoher Signalqualität 1
• Die lange Überwachungszeit erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Symptom-EKG-Korrelation 1, 2
• In einer Studie mit ESUS-Patienten wurde bei 41,4% innerhalb von 3 Jahren Vorhofflimmern mittels Loop Recorder nachgewiesen 3

Therapeutische Konsequenzen

• Der frühe Nachweis von Vorhofflimmern und die Einleitung einer oralen Antikoagulation kann das Risiko weiterer embolischer Ereignisse bei Patienten mit ESUS reduzieren 2
• In einer Studie mit ESUS-Patienten führte der Nachweis von Vorhofflimmern in 84% der Fälle zur Einleitung einer oralen Antikoagulation 3
• Die Diagnose einer Arrhythmie durch den Loop Recorder führt bei etwa 22% der Patienten zu einer Änderung des Managements 4
• Bei Patienten nach kryptogenem Schlaganfall wurde bei 18% Vorhofflimmern nachgewiesen, was zur Entscheidung für eine Antikoagulation führte 4

Zu beachtende Einschränkungen

• Die Implantation eines Loop Recorders erfordert einen kleinen chirurgischen Eingriff 1, 2
• Es werden keine weiteren physiologischen Parameter wie Blutdruck aufgezeichnet 1, 2
• Die Kosten des implantierbaren Geräts sind relativ hoch, können aber kosteneffektiv sein, wenn innerhalb von 12 Monaten eine Symptom-EKG-Korrelation erreicht wird 1, 2
• Die Qualität der Aufzeichnungen kann durch verschiedene Faktoren beeinflusst werden, wie z.B. die Ausrichtung der R-Achse und die R-Amplitude 5

Fazit

Die Implantation eines Loop Recorders bei diesem 66-jährigen Patienten mit ESUS, häufigen SVT-Episoden, erhöhtem BNP und normal dimensionierten Vorhöfen ist eindeutig indiziert, da ein hohes Risiko für nicht erkanntes paroxysmales Vorhofflimmern besteht. Der Nachweis von Vorhofflimmern würde die Therapie grundlegend ändern (Antikoagulation statt Thrombozytenaggregationshemmung) und könnte das Risiko für weitere Schlaganfälle signifikant reduzieren 1, 2, 3.