What is the treatment for chronic osteomyelitis?

Kronik Osteomiyelit Tedavisi

Kronik osteomiyelit tedavisi, MR görüntüleme sonuçlarına göre yönlendirilmeli ve cerrahi debridman ile uygun antibiyotik tedavisinin kombinasyonunu içermelidir.

Tanı Yaklaşımı

• MR görüntüleme, kronik osteomiyelit şüphesinde ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve negatif MR sonucu osteomiyeliti ekarte etmek için yeterlidir 1
• Kemik biyopsisi ve kültürü, etken mikroorganizmayı belirlemek için altın standarttır, ancak her vakada gerekli değildir 1, 2
• Tanısal algoritma şu şekilde olmalıdır:
  • Negatif MR sonucu: İleri tetkik gerekmez 1
  • Pozitif MR + septik eklem: Acil cerrahi debridman ve intraoperatif kültür 1
  • Pozitif MR + sinüs traktı/ülser: Sinüs traktı kültürü yeterlidir 1
  • Pozitif MR + sinüs traktı/ülser yok: Perkütan görüntüleme eşliğinde biyopsi düşünülmelidir 1

Mikroorganizmalar

• Staphylococcus aureus, kronik osteomiyelitte en sık izole edilen etkendir (%63) 2, 3
• Gram-pozitif organizmalar vakaların %67.56'sını oluşturur 2
• Gram-negatif basiller genellikle daha yüksek antibiyotik direnci gösterir 2

Tedavi Yaklaşımı

Cerrahi Tedavi

• Cerrahi debridman, özellikle komşuluk yoluyla gelişen osteomiyelitte tedavinin temel taşıdır 4, 5
• Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda relaps oranı anlamlı derecede düşüktür (p<0.0001) 3
• Cerrahi yaklaşımlar şunları içerir:
  • Debridman (%32.8) 3
  • Debridman + kas flebi (%27.4) 3
  • Amputasyon (ciddi vakalarda, %7) 3

Antibiyotik Tedavisi

• Biyopsi öncesi antibiyotiklerin 2 hafta süreyle kesilmesi önerilir 1
• Antibiyotik tedavisi genellikle şu şekilde uygulanır:
  • İntravenöz tedavi: Medyan 28 gün (IQR 24-28) 3
  • Oral tedavi: Medyan 19.5 gün (IQR 4-56) 3
  • Toplam tedavi süresi: 4-6 hafta veya 1-3 ay (kemik/eklem tutulumuna göre) 1
• Anti-stafilokokal beta-laktamlar (kloksasilin/sefazolin) en sık kullanılan IV antibiyotiklerdir (%19.2) 3
• Siprofloksasin en sık kullanılan oral antibiyotiktir (%5.5) 3

Özel Durumlar

Diyabetik Ayak Osteomiyeliti

• Diyabetik ayak osteomiyelitinde MR görüntüleme, radyografiden daha üstün doğruluk sağlar 1
• Kemik kültürüne dayalı antibiyotik tedavisi, diyabetik ayak enfeksiyonlarında başarılı olmuştur 1
• Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubu, şu durumlarda kemik kültürü önermektedir:
  • Klinik ve görüntüleme değerlendirmeleri sonucu belirsiz tanı 1
  • Yumuşak doku kültürlerinin sonuçsuz olması 1
  • Başlangıç ampirik antibiyotik tedavisine yanıt alınamaması 1
  • Dirençli organizmalar için yüksek potansiyele sahip antibiyotik rejimi düşünüldüğünde 1

Kırık Kaynamaması ile İlişkili Osteomiyelit

• Kırık kaynamaması durumunda yaklaşım diyabetik ayağa benzerdir 1
• MR negatif ise ileri tetkik gerekmez 1
• MR pozitif + sinüs traktı varsa, yara doku kültürü alınmalıdır 1
• MR pozitif + sinüs traktı yoksa, perkütan kemik biyopsisi düşünülmelidir 1

Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar

• Yüzeysel sürüntü kültürleri yerine derin doku kültürleri tercih edilmelidir 2, 6
• Kemik dışı ve kemik örneklerinin kültür sonuçları arasındaki uyum oranı düşüktür (%30) 6
• Antibiyotik tedavisi öncesi uygun mikrobiyolojik örnekleme yapılmalıdır 2, 6
• Tedavi sonrası hastaların yaklaşık %60.6'sında relaps görülmemektedir 3

Tedavi Sonuçları

• Cerrahi ve uygun antibiyotik tedavisi kombinasyonu en iyi sonuçları vermektedir 4, 3
• Tedavi başarısızlığı için risk faktörleri:
  • Yetersiz cerrahi debridman 3
  • Uygun olmayan antibiyotik seçimi veya süresi 3
  • Polimikrobiyal enfeksiyonlar 1, 2