Antibiyoterapi Önerileri
Antibiyotik tedavisi, lokal epidemiyolojiye, hastanın risk faktörlerine, enfeksiyonun klinik şiddetine ve enfeksiyon kaynağına göre belirlenmelidir. 1
Genel İlkeler
- Antibiyotik tedavisi başlanırken, en sık izole edilen mikroorganizmalar ve yerel antibiyotik direnç paternleri dikkate alınmalıdır 1
- Kritik hastalarda, beta-laktam antibiyotiklerin plazma konsantrasyonlarının MİK (Minimum İnhibitör Konsantrasyon) değerinin üzerinde zamanın en az %70'i boyunca tutulması önerilmektedir 1
- Yüksek MİK değerlerine sahip bakterilerde, özellikle şiddetli enfeksiyonlarda, beta-laktam antibiyotiklerin (sefepim, piperasilin-tazobaktam, meropenem ve doripenem) 3-4 saatlik intravenöz infüzyon şeklinde uygulanması önerilmektedir 1
- Şiddetli enfeksiyonlarda, özellikle farmakodinamik başarısızlık riski varsa (derin enfeksiyon bölgeleri, önemli farmakokinetik değişiklikler, yüksek MİK), karbapenemler, seftazidim ve piperasilin-tazobaktam gibi antibiyotiklerin sürekli infüzyon şeklinde uygulanması düşünülmelidir 1
Enfeksiyon Tipine Göre Öneriler
Toplum Kökenli Pnömoni
- Düşük şiddetli hastalarda: Tek antibiyotik (amoksisilin) başlangıç ampirik tedavi olarak önerilir 1
- Orta şiddetli hastalarda: Amoksisilin ve bir makrolid kombinasyonu önerilir 1
- Yüksek şiddetli hastalarda: Beta-laktam + beta-laktamaz inhibitörü ve bir makrolid kombinasyonu önerilir 1
- Pseudomonas aeruginosa şüphesi veya doğrulanması durumunda: Piperasilin-tazobaktam veya karbapenem + siprofloksasin (veya levofloksasin) kombinasyonu önerilir 1
İntra-abdominal Enfeksiyonlar
- Antibiyotik tedavisi, enfeksiyonun kaynağına göre belirlenmelidir - gastrointestinal sistemin üst kısmında Gram pozitif ve Candida prevalansı yüksekken, alt gastrointestinal sistemde anaeroblar ve Gram negatifler artmaktadır 1
- Kolorektal perforasyonlarda Gram negatif bakteriler (%68.6) ve Gram pozitif bakteriler (%50) sık görülürken, gastroduodenal perforasyonlarda Candida prevalansı (%41) daha yüksektir 1
- Perforasyon sonrası peritonitte, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, çoklu ilaca dirençli organizmaların (MDRO) ortaya çıkması için önemli bir risk faktörüdür 1
Açık Kırıklar
- Gustilo-Anderson sınıf I ve II açık kırıklar için 3 gün, sınıf III yaralar için 5 güne kadar antibiyotik tedavisi önerilmektedir 1
- Sınıf I ve II açık kırıklarda, Staphylococcus aureus, streptokoklar ve aerobik gram-negatif basiller en yaygın enfekte edici organizmalar olduğundan, birinci veya ikinci kuşak sefalosporin kullanımı önerilmektedir 1
- Daha şiddetli yaralanmalarda, gram-negatif organizmalar için daha iyi kapsama sağlanmalıdır 1
Özel Durumlar
Yoğun Bakım Hastaları
- Şiddetli enfeksiyonları olan yoğun bakım hastalarında, antibiyotik tedavisi 48-72 saatte yeniden değerlendirilmeli ve klinik duruma ve mikrobiyolojik verilere göre daraltılmalıdır 1
- Prokalsitonin, özellikle alt solunum yolu enfeksiyonları olan yoğun bakım hastalarında, antibiyotik tedavisinin kesilmesine rehberlik etmek için kullanılabilir 1
- Plazma prokalsitonin konsantrasyonu 0.5 ng/mL'nin altında olduğunda veya pik değerinden %80'den fazla düştüğünde, antibiyotik tedavisi kesilebilir 1
Çoklu İlaca Dirençli Organizmalar
- Karbapenem Dirençli Enterobacterales (CRE) kaynaklı kan dolaşımı enfeksiyonları için seftazidim/avibaktam, meropenem/vaborbaktam veya imipenem/silastatin/relebaktam önerilmektedir 2
- Çoklu ilaca dirençli organizmalara bağlı enfeksiyonlarda, antimikrobiyal duyarlılık testine dayalı tedavi seçimi ve klinik olarak stabil olmayan hastalarda kombinasyon tedavisi (örn. tigesiklin ile polimiksin veya meropenem) önerilmektedir 2
Antibiyotik Seçiminde Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Önceki antibiyotik tedavisi, dirençli patojenler için en önemli risk faktörlerinden biridir 1
- Sağlık kuruluşunda edinilen enfeksiyonlar (özellikle hasta YBÜ'de enfekte olursa veya 1 haftadan fazla hastanede kalmışsa), kortikosteroid kullanımı, organ nakli, bazal akciğer veya karaciğer hastalığı ve önceki antimikrobiyal tedavi, dirençli patojenlerin varlığını öngören en önemli faktörlerdir 1
- Kinolon direnci, ESBL üreten bakterilerin prevalansı, yerel ortamda karbapenem direncinin prevalansı ve mekanizmaları ve yakın zamanda seyahat edilen yer, antimikrobiyal bir tedavi ampirik olarak uygulandığında her zaman dikkate alınmalıdır 1
Antibiyotik Uygulama Prensipleri
- Şiddetli enfeksiyonu olan hastalarda, özellikle kritik hastalarda, antibiyotiklerin doğru dozu ve doğru uygulanması şunları içermelidir: 1) gerektiğinde yükleme dozu; 2) beta-laktam antibiyotikler için uzatılmış veya uzun süreli infüzyon; 3) peritoneal dağılım 1
- Vankomisin, erken hedef plazma konsantrasyonlarına ulaşmak için, bir yükleme dozunun uygulanmasından sonra sürekli infüzyon ile uygulanmalıdır 1
- Bakteriyel direncin ortaya çıkmasını önlemek için, özellikle belirli suşlarla ilgili olarak (S. aureus, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae) antibiyotiklerin uzun süreli veya sürekli infüzyonu önerilmektedir 1
Antibiyotik tedavisi, her hastanın klinik durumuna, enfeksiyon kaynağına ve yerel direnç paternlerine göre dikkatle seçilmeli ve optimize edilmelidir.