Determinación de la causa de la hiperkalemia
La determinación de la causa de la hiperkalemia requiere una evaluación sistemática que incluya análisis de laboratorio, revisión de medicamentos y evaluación de condiciones médicas subyacentes, priorizando la identificación de causas reversibles que puedan tratarse rápidamente para prevenir complicaciones potencialmente mortales.
Evaluación inicial
- Verificar si se trata de una pseudohiperkalemia (liberación de potasio durante la extracción de sangre) mediante repetición de la medición con técnica adecuada o muestra arterial 1
- Evaluar la gravedad de la hiperkalemia: leve (>5.0 a <5.5 mEq/L), moderada (5.5 a 6.0 mEq/L) o severa (>6.0 mEq/L) 1
- Realizar electrocardiograma para detectar cambios típicos (ondas T picudas, complejos QRS prolongados) que indiquen hiperkalemia potencialmente mortal 1
Algoritmo diagnóstico
Paso 1: Descartar causas artificiales
- Hemólisis en el tubo de ensayo
- Técnicas inadecuadas de flebotomía (puño apretado repetidamente)
- Procesamiento lento de la muestra 1
Paso 2: Identificar mecanismos fisiopatológicos
La hiperkalemia puede desarrollarse por tres mecanismos principales:
- Aumento de la ingesta de potasio
- Disminución de la excreción renal de potasio
- Desplazamiento del potasio del espacio intracelular al extracelular 1
Paso 3: Revisión de medicamentos
Evaluar el uso de medicamentos que pueden causar hiperkalemia:
- Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA, ARA-II, antagonistas de mineralocorticoides) 1, 2
- Diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, triamtereno, amilorida) 1
- Betabloqueantes 1
- AINEs 1
- Inhibidores de calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) 1
- Heparina y derivados 1
- Trimetoprim-sulfametoxazol 1
- Suplementos de potasio o sustitutos de sal 1
- Sacubitril/valsartán 1
Paso 4: Evaluación de la función renal
- Medir creatinina sérica y calcular la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)
- La función renal disminuida (TFGe <50 ml/min) aumenta cinco veces el riesgo de hiperkalemia en pacientes que usan medicamentos que afectan el potasio 3
- Evaluar si hay oliguria o insuficiencia renal aguda 1
Paso 5: Identificar condiciones médicas predisponentes
- Diabetes mellitus 1
- Insuficiencia cardíaca 1
- Enfermedad renal crónica 1
- Hipoaldosteronismo hiporreninémico (común en nefropatía diabética) 4
- Acidosis metabólica 1
- Hipoadrenocorticismo 5
Paso 6: Análisis de orina
- Medir potasio, creatinina y osmolaridad en orina para determinar la causa de la hiperkalemia y orientar el tratamiento a largo plazo 4
- Una excreción urinaria de potasio baja con función renal normal sugiere hipoaldosteronismo 4
Consideraciones especiales
- La hiperkalemia puede ser aguda o crónica/recurrente (niveles de K+ >5 mEq/L medidos repetidamente durante un período de 1 año) 1
- La prevalencia de hiperkalemia aumenta con la gravedad y el número de comorbilidades 1
- En pacientes con enfermedad cardiovascular, la hiperkalemia ocurre con mayor frecuencia cuando se combina con insuficiencia renal, diabetes y edad avanzada 1
- La hiperkalemia puede ser asintomática y descubrirse incidentalmente durante análisis de sangre de rutina, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica, diabetes o insuficiencia cardíaca 1
Errores comunes a evitar
- No descartar pseudohiperkalemia antes de iniciar tratamiento 1
- No evaluar medicamentos como posible causa 6
- No monitorizar adecuadamente el potasio sérico en pacientes de alto riesgo que inician terapia con IECA o ARA-II 1
- No considerar la hiperkalemia en pacientes con función renal deteriorada que reciben múltiples medicamentos que afectan el potasio 3
- No realizar un ECG en pacientes con hiperkalemia moderada a severa 1
La monitorización individualizada de la frecuencia de potasio debe considerarse según las comorbilidades y medicamentos, con monitorización más frecuente en pacientes con mayor riesgo de hiperkalemia (aquellos con ERC, diabetes, insuficiencia cardíaca o antecedentes de hiperkalemia y quienes toman inhibidores del SRAA) 1.