Valor del PSA en el Screening de Cáncer de Próstata
El PSA es una herramienta valiosa pero imperfecta para el screening de cáncer de próstata, que debe utilizarse considerando factores individuales de riesgo y con una adecuada discusión de beneficios y riesgos con el paciente. 1
Características del PSA como Marcador
- El PSA es una glicoproteína secretada por células epiteliales prostáticas que no es específica de cáncer, ya que puede elevarse por múltiples causas como prostatitis, hiperplasia prostática benigna (HPB), instrumentación reciente o trauma 1
- Aproximadamente solo el 25% de los hombres con PSA entre 4-10 ng/mL tienen cáncer de próstata en la biopsia posterior 1
- El PSA circula en sangre en dos formas: unido a proteínas séricas (PSA complejo) y libre (PSA libre), siendo la proporción de PSA libre menor en pacientes con cáncer que en aquellos con HPB 1
Valores de Referencia y Consideraciones
- Tradicionalmente se ha utilizado un valor de corte de 4.0 ng/mL como límite superior normal, pero estudios han demostrado que existe riesgo significativo de cáncer incluso con valores inferiores 1
- El estudio PCPT demostró que el cáncer de próstata puede detectarse en todos los niveles de PSA, incluso por debajo de 1.0 ng/mL, siendo mayor el riesgo de cáncer agresivo a mayor nivel de PSA 1
- Entre 30-35% de los hombres con PSA entre 4-10 ng/mL tendrán cáncer de próstata, mientras que valores >10 ng/mL confieren una probabilidad >67% 1
- En el rango de 2.5-4.0 ng/mL, estudios han mostrado incidencia de cáncer de próstata de hasta 24.5%, siendo la mayoría órgano-confinados pero clínicamente significativos 1
Recomendaciones para Screening
- El screening debe iniciarse con una discusión de riesgos y beneficios, considerando que no existe un valor de PSA "normal" o "elevado" absoluto 1
- Para hombres entre 45-75 años con expectativa de vida >10 años:
- En hombres con factores de riesgo (afroamericanos o historia familiar), considerar iniciar screening a los 45 años 1
- En mayores de 75 años, el screening debe realizarse con precaución y solo en hombres muy saludables con poca o ninguna comorbilidad 1
Factores que Afectan los Niveles de PSA
- Los inhibidores de la 5α-reductasa (finasteride, dutasteride) disminuyen aproximadamente un 50% el nivel de PSA en 6-12 meses, aunque este efecto es variable 1
- La multiplicación por 2 del valor de PSA en pacientes que toman estos medicamentos puede resultar poco fiable para la detección de cáncer 1
- Otros factores que pueden elevar el PSA incluyen infección, instrumentación reciente, eyaculación o trauma 1
Estrategias para Mejorar la Especificidad
- Porcentaje de PSA libre: valores menores sugieren mayor probabilidad de cáncer 1
- Densidad de PSA: relaciona el nivel de PSA con el volumen prostático medido por ecografía transrectal, aunque su utilidad no está completamente establecida 1
- PSA ajustado por edad: considera umbrales diferentes según la edad del paciente 1
- Velocidad de PSA: evalúa la tasa de cambio del PSA en el tiempo, aunque su valor predictivo es controvertido 1
Limitaciones y Controversias
- El screening con PSA puede llevar a sobrediagnóstico y sobretratamiento de cánceres que nunca causarían síntomas o muerte 1
- La disminución a corto plazo del PSA puede ocurrir en hombres con cáncer de próstata, incluso de alto grado, por lo que no debería influir en la decisión de realizar una biopsia 2
- El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (USPSTF) no recomienda el screening rutinario con PSA, mientras que otras organizaciones como la Asociación Americana de Urología recomiendan informar a los pacientes sobre riesgos y beneficios 1
Conclusión
El PSA sigue siendo una herramienta importante para la detección temprana del cáncer de próstata, pero debe utilizarse con conocimiento de sus limitaciones. La decisión de realizar screening debe ser individualizada, considerando factores de riesgo, edad y preferencias del paciente, con una adecuada discusión sobre los posibles beneficios (detección temprana) y riesgos (sobrediagnóstico y sobretratamiento).