Tratamiento de la Pancreatitis Metabólica
El tratamiento de primera línea para la pancreatitis metabólica por hipertrigliceridemia debe incluir fibrates como medicamentos de elección, junto con terapia de insulina intravenosa en casos agudos para reducir rápidamente los niveles de triglicéridos por debajo de 1000 mg/dL. 1, 2
Manejo Agudo de la Pancreatitis por Hipertrigliceridemia
Terapia de Insulina
- La insulina intravenosa es un tratamiento efectivo para reducir rápidamente los niveles de triglicéridos, contrarrestando la resistencia a la insulina presente en pacientes con hipertrigliceridemia severa 2
- El objetivo principal es disminuir los triglicéridos por debajo de 12 mmol/L (aproximadamente 1000 mg/dL) inicialmente, con una meta ideal de llevarlos al rango normal o al menos por debajo de 500 mg/dL para prevenir pancreatitis recurrente 2
- Se debe monitorizar la glucosa sanguínea cada hora hasta estabilización, manteniendo niveles entre 150-200 mg/dL durante la infusión de insulina 2
Nutrición Parenteral
- Durante el manejo agudo de la pancreatitis por hipertrigliceridemia, se debe evitar la nutrición parenteral que contenga lípidos 2
- La glucosa debe ser la fuente preferida de carbohidratos para energía, ya que es económica, fácilmente disponible y fácil de monitorizar 1
- Se debe tener cuidado con la hiperglucemia, administrando insulina exógena para mantener la glucosa en sangre lo más cercana posible al rango normal 1
Otras Terapias Agudas
- La plasmaféresis puede considerarse como una alternativa a la insulina intravenosa, aunque no hay ensayos controlados aleatorios que demuestren mayor eficacia de una sobre otra 3
- Monitorizar y tratar la hipocalcemia, que es común en la pancreatitis inducida por hipertrigliceridemia y está asociada con peores resultados 2
Manejo a Largo Plazo
Terapia Farmacológica
- Los fibrates son el tratamiento de primera línea en pacientes con hipertrigliceridemia que están en riesgo de pancreatitis 1
- Los fibrates, la niacina y los ácidos grasos omega-3, solos o en combinación, deben considerarse en pacientes con hipertrigliceridemia moderada a severa 1
- Las estatinas tienen un efecto moderado en la reducción de triglicéridos (típicamente 10-15%) y pueden ser útiles para modificar el riesgo cardiovascular, pero no deben usarse solas en pacientes con hipertrigliceridemia severa 1
Modificaciones Dietéticas
- Reducción de la ingesta de grasas dietéticas a 10-15% del total de calorías para pacientes con triglicéridos ≥1000 mg/dL 2
- Eliminación de azúcares añadidos y alcohol en pacientes con hipertrigliceridemia severa 2
- La dieta debe ser rica en carbohidratos y proteínas, aunque la ingesta de carbohidratos puede causar problemas con diabetes intercurrente 1
- Una ingesta de proteínas de 1.0-1.5 g/kg es suficiente y bien tolerada 1
Suplementación Enzimática
- Los suplementos de enzimas pancreáticas tomados con las comidas son fundamentales en el tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina 1
- En casos de resistencia terapéutica a pesar de una dieta adecuada, buena adherencia y dosificación correcta de suplementos enzimáticos, se pueden añadir antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones 1
Triglicéridos de Cadena Media (MCT)
- Si no se puede lograr un aumento de peso adecuado y la esteatorrea persiste, se pueden administrar triglicéridos de cadena media (MCT) 1
- Los MCT tienen una menor densidad energética (8.3 kcal/g), no son muy palatables y pueden inducir efectos secundarios como dolor abdominal, náuseas y diarrea 1
Consideraciones Especiales
Nutrición Enteral
- La nutrición enteral está indicada si los pacientes no pueden ingerir calorías suficientes (por dolor o estenosis duodenal) 1
- Se recomienda que la nutrición enteral se administre a través de una sonda yeyunal 1
- Para terapia a largo plazo, una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) con sonda yeyunal es probablemente la mejor opción 1
Prevención de Recurrencias
- El objetivo del manejo a largo plazo es mantener los niveles de triglicéridos por debajo de 500 mg/dL para prevenir episodios recurrentes de pancreatitis 4
- Las modificaciones del estilo de vida, incluyendo pérdida de peso, aumento de la actividad física y abstinencia de alcohol, son fundamentales 1
- En algunos pacientes no adherentes con episodios recurrentes de pancreatitis, se puede considerar la plasmaféresis periódica 3
Pitfalls y Precauciones
- La combinación de estatinas con niacina y especialmente con gemfibrozil o fenofibrato puede aumentar el riesgo de miositis 1
- La hiperglucemia de rebote puede ocurrir si la insulina se suspende abruptamente durante el tratamiento agudo 2
- No monitorizar y corregir los desequilibrios electrolíticos, particularmente la hipocalcemia, es una preocupación importante 2