What is the diagnosis and treatment of miliary tuberculosis (TB)?

Diagnóstico y Tratamiento de Tuberculosis Miliar

El diagnóstico de la tuberculosis miliar requiere un alto índice de sospecha clínica, estudios de imagen que muestren patrón miliar y confirmación microbiológica mediante broncoscopía con cepillado bronquial y/o biopsia transbronquial, seguido de un tratamiento estándar de 6 meses con cuatro fármacos antituberculosos. 1

Manifestaciones Clínicas

• Los síntomas son inespecíficos e incluyen fiebre (58-88%), pérdida de peso (77-88%), anorexia, sudoración nocturna y tos persistente (>3 semanas) 2, 3
• Los pacientes de edad avanzada (>60 años) y aquellos con condiciones comórbidas representan la mayoría de los casos, siendo los principales factores de riesgo la diabetes mellitus, antecedente de tuberculosis previa, enfermedad hepática o renal crónica, terapia inmunosupresora y malignidad 4, 3
• La mortalidad asociada a tuberculosis miliar es significativa (16-21%), con factores de mal pronóstico que incluyen edad ≥65 años, diabetes, fiebre al inicio y saturación de oxígeno ≤92% al ingreso 3

Diagnóstico

Estudios de Imagen

• La radiografía de tórax muestra un patrón miliar característico en 83-89% de los casos 4, 3
• La tomografía computarizada puede revelar nódulos pulmonares intersticiales pequeños, linfadenopatía mediastínica y lesiones hipodensas esplénicas 5

Pruebas Microbiológicas

• Se recomienda obtener muestras para microscopía de frotis de BAAR, cultivo de micobacterias y pruebas moleculares como Xpert MTB/RIF 1
• Los cultivos de esputo son positivos en 76% de los casos, los aspirados gástricos en 75%, la orina en 59% y los lavados bronquiales en 54% 2

Procedimientos Diagnósticos

• Para pacientes con sospecha de TB miliar con esputo negativo o de quienes no se puede obtener muestra respiratoria, se sugiere muestreo broncoscópico flexible 1
• El muestreo broncoscópico debe incluir cepillado bronquial y/o biopsia transbronquial (BTB), ya que el rendimiento diagnóstico de los lavados es sustancialmente menor 1
• Los cepillados bronquiales tienen un rendimiento diagnóstico de 27-78% y la BTB de 32-75% 1
• Para pacientes que requieren un diagnóstico presuntivo rápido (demasiado enfermos para esperar resultados de cultivo), la BTB es necesaria y apropiada 1
• Se sugiere recolectar muestras de esputo post-broncoscopía de todos los adultos con sospecha de TB pulmonar que se someten a broncoscopía 1

Estudios Adicionales

• Para TB extrapulmonar asociada, se sugiere realizar recuentos celulares y análisis bioquímicos en muestras de líquidos como pleural, cefalorraquídeo, ascítico y articular 1
• La biopsia de médula ósea tiene un rendimiento diagnóstico de 73% y la biopsia hepática de 88% 4

Tratamiento

Régimen Estándar

• Para la tuberculosis miliar, se recomienda un régimen estándar de 6 meses que consiste en isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol durante los primeros 2 meses (fase intensiva), seguido de isoniazida y rifampicina durante al menos 4 meses adicionales 1, 6, 7
• En niños con TB miliar, se recomienda extender el tratamiento a 12 meses debido a datos insuficientes sobre la eficacia de regímenes más cortos 7

Monitorización del Tratamiento

• Se debe realizar seguimiento clínico al menos mensualmente, incluyendo evaluación de síntomas de hepatitis y educación sobre efectos adversos 6
• Se recomienda realizar pruebas de función hepática cada 2-4 semanas durante el tratamiento antituberculoso 1
• Los cultivos de esputo deben obtenerse mensualmente hasta que se negativicen 6
• Las pruebas de susceptibilidad a fármacos deben repetirse si las muestras de esputo permanecen positivas después de 3 meses de tratamiento o si los cultivos revierten a positivos después de la conversión inicial 6

Consideraciones Especiales

• En mujeres embarazadas, el régimen inicial debe consistir en isoniazida y rifampicina, con etambutol añadido a menos que la resistencia primaria a isoniazida sea improbable 7
• Para TB resistente a múltiples fármacos (al menos isoniazida y rifampicina), el tratamiento debe individualizarse según estudios de susceptibilidad y se recomienda consultar con un experto en tuberculosis 7
• Se recomienda terapia directamente observada (DOT) para asegurar el cumplimiento del paciente con el tratamiento 7

Complicaciones y Manejo Adicional

• La administración concomitante de piridoxina (B6) se recomienda en pacientes desnutridos y en aquellos predispuestos a neuropatía (por ejemplo, alcohólicos y diabéticos) 7
• En casos de TB miliar con afectación del sistema nervioso central, se recomienda seguir las pautas de tratamiento para meningitis tuberculosa 1, 5
• Se recomienda terapia adyuvante con corticosteroides (dexametasona o prednisolona) durante 6-8 semanas para pacientes con meningitis tuberculosa 1

Pitfalls y Precauciones

• No se debe iniciar monoterapia ya que puede llevar al desarrollo de resistencia a fármacos 6
• No se debe añadir un solo fármaco a un régimen que está fallando, ya que esto puede conducir a resistencia al fármaco añadido 6
• Los eventos adversos graves relacionados con medicamentos antituberculosos deben ser reportados 6
• La tuberculosis miliar requiere un alto índice de sospecha y persistencia diagnóstica debido a sus manifestaciones inespecíficas 2, 4