Protocolo de Inmunoterapia Neoadyuvante más Efectivo para el Melanoma
El protocolo de inmunoterapia neoadyuvante más efectivo para el melanoma es pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas por 3 dosis) seguido de cirugía y terapia adyuvante con pembrolizumab (15 dosis adicionales), basado en la evidencia más reciente y de mayor calidad. 1
Opciones de Tratamiento Neoadyuvante Recomendadas
Regímenes Preferidos (Categoría 2A NCCN)
Pembrolizumab en monoterapia:
- Dosis: 200 mg cada 3 semanas por 3 dosis antes de la cirugía, seguido de 15 dosis adyuvantes adicionales 1
- Eficacia: Mejora la supervivencia libre de eventos a 2 años (72% vs 49% con terapia adyuvante sola) 1
- Toxicidad: Eventos adversos grado ≥3 en solo 12% de los pacientes 1
- Indicaciones: Melanoma resecable estadio III (ganglios clínicamente positivos), estadio III (satélite/metástasis en tránsito clínicas), recurrencia local satélite/en tránsito y recurrencia nodal 1
Nivolumab + Ipilimumab (dosis invertida):
- Dosis: Nivolumab 3 mg/kg + Ipilimumab 1 mg/kg cada 3 semanas por 2 ciclos 1
- Eficacia: Tasa de respuesta patológica de 77% 1
- Toxicidad: Eventos adversos inmunorrelacionados grado 3-4 en 20% de los pacientes 1
- Ventaja: Mejor balance eficacia/toxicidad comparado con otras dosificaciones de la combinación 1
Otros Regímenes Recomendados
Nivolumab en monoterapia:
Nivolumab + Relatlimab:
- Dosis: Nivolumab 480 mg + Relatlimab 160 mg cada 4 semanas por 2 dosis 1, 2
- Eficacia: Tasa de respuesta patológica completa de 57%, tasa de respuesta patológica global 70% 1, 2
- Toxicidad: Sin eventos adversos inmunorrelacionados grado 3-4 1, 2
- Supervivencia: Tasa de supervivencia libre de recaída a 1 y 2 años de 100% y 92% respectivamente para pacientes con respuesta patológica 2
Para Circunstancias Específicas
- Dabrafenib + Trametinib (solo para pacientes con mutación BRAF V600):
Comparación de Eficacia y Seguridad
La terapia neoadyuvante ha demostrado ser generalmente superior al enfoque estándar anterior de disección terapéutica de ganglios linfáticos seguida de tratamiento adyuvante sistémico 1
El estudio SWOG 1801 (pembrolizumab) mostró la mayor diferencia en supervivencia libre de eventos (23% de mejora) con un perfil de toxicidad favorable (12% de eventos adversos grado ≥3) 1
La combinación nivolumab/ipilimumab en dosis invertida (OpACIN-neo) ofrece un equilibrio óptimo entre eficacia (77% de respuesta patológica) y toxicidad (20% de eventos adversos grado 3-4) 1
La combinación nivolumab/relatlimab muestra resultados prometedores con 57% de respuesta patológica completa y excelente perfil de seguridad 1, 2
Factores Pronósticos y Seguimiento
La respuesta patológica a la terapia neoadyuvante es el predictor más fuerte de resultado a largo plazo 3
Los pacientes con respuesta patológica mayor (≤10% de tumor viable) tras terapia neoadyuvante tienen tasas de supervivencia libre de recaída significativamente mejores 4, 3
La respuesta radiográfica y patológica a la inmunoterapia neoadyuvante inicial puede guiar la selección de terapia adyuvante postoperatoria 1
Consideraciones Importantes
La terapia neoadyuvante permite iniciar el tratamiento sistémico más temprano y puede eliminar cirugías innecesarias en pacientes con rápido desarrollo de enfermedad metastásica 1
Debe considerarse el balance entre los beneficios de la terapia neoadyuvante y los posibles inconvenientes como retrasos en la cirugía o toxicidad inmune previa a la cirugía 1
En pacientes con respuesta patológica mayor, algunos estudios sugieren que podría omitirse la disección terapéutica de ganglios linfáticos completa 1, 4
Las guías ASCO actualizadas de 2023 también respaldan el uso de pembrolizumab neoadyuvante para pacientes con melanoma cutáneo resecable estadio IIIB a IV 1