Manejo de paciente de 76 años con ITU por E. coli BLEE+ y posible hiponatremia
El paciente con ITU por E. coli BLEE+ que presenta gasto urinario bajo (0.48 ml/kg/h) y balance positivo (+600cc) podría estar desarrollando un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) como complicación asociada al uso de cefepime, por lo que se recomienda suspender este antibiótico y cambiar a una alternativa como ceftazidima-avibactam o meropenem-vaborbactam.
Evaluación del cuadro clínico
- El paciente presenta una infección urinaria por E. coli BLEE+ en tratamiento con cefepime por 4 días 1
- Función renal aparentemente conservada (BUN: 13.9, creatinina: 0.81) 2
- Balance hídrico positivo (+600cc) en las últimas 6 horas 1
- Gasto urinario bajo: 0.48 ml/kg/h (normal >0.5 ml/kg/h) 1
Posibles causas asociadas a hiponatremia en este contexto
- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) inducido por cefepime: El cefepime puede causar neurotoxicidad y SIADH, especialmente en pacientes de edad avanzada, incluso con función renal normal 3
- Acumulación de cefepime: A pesar de valores normales de creatinina, los pacientes ancianos pueden tener disminución de la función renal no detectada por valores de laboratorio convencionales 2
- Sobrehidratación iatrogénica: El balance positivo de líquidos puede contribuir a la dilución del sodio sérico 1
Recomendaciones de manejo
1. Suspender cefepime y cambiar antibiótico
- Ceftazidima-avibactam (2.5 g IV cada 8h) es recomendado para ITU complicadas por E. coli BLEE+ 1
- Meropenem-vaborbactam (4 g IV cada 8h) es una alternativa eficaz para ITU por enterobacterias resistentes 1
- Imipenem-cilastatina-relebactam (1.25 g IV cada 6h) puede considerarse como otra opción 1
2. Monitorización y manejo de la hiponatremia
- Solicitar electrolitos séricos urgentes (sodio, potasio, cloro) 1
- Restringir líquidos si se confirma hiponatremia 1
- Monitorizar balance hídrico estricto 1
- Evaluar osmolaridad sérica y urinaria para confirmar SIADH 1
3. Seguimiento neurológico
- Vigilar aparición de síntomas neurológicos como confusión, mioclonías o afasia, que pueden indicar neurotoxicidad por cefepime 3
- Considerar EEG si hay alteración del estado mental 3
Consideraciones especiales
- Pacientes geriátricos: El cefepime puede causar efectos adversos graves en pacientes ancianos con función renal alterada, incluyendo encefalopatía, mioclonías y convulsiones 2
- Ajuste de dosis: En pacientes >65 años, incluso con valores normales de creatinina, se debe considerar ajustar la dosis de antibióticos con eliminación renal 2
- Duración del tratamiento: Para ITU complicada se recomienda tratamiento por 7-14 días (14 días para hombres cuando no se puede excluir prostatitis) 1
Alternativas de tratamiento según evidencia reciente
- Aminoglucósidos: Pueden ser una opción para ITU por E. coli BLEE+ cuando hay sensibilidad in vitro, especialmente para tratamientos cortos 1
- Plazomicina (15 mg/kg IV cada 12h): Recomendada para ITU complicadas por enterobacterias resistentes 1
- Fosfomicina IV: Opción para pacientes sin shock séptico con ITU complicada 1
Precauciones y contraindicaciones
- Evitar tigecilina para infecciones del tracto urinario por su baja concentración urinaria 1
- Monitorizar función renal estrechamente si se utilizan aminoglucósidos, especialmente si el tratamiento dura más de 7 días 1
- Vigilar signos de insuficiencia cardíaca si se usa fosfomicina IV 1
La elección del antibiótico debe basarse en el antibiograma, priorizando la eficacia contra E. coli BLEE+ y considerando la posible neurotoxicidad del cefepime como causa del cuadro actual 1, 3.