What is the management of tuberculosis peritoneal?

Manejo de la Tuberculosis Peritoneal

El tratamiento de la tuberculosis peritoneal debe seguir el mismo régimen de seis meses que se utiliza para la tuberculosis pulmonar, con cuatro fármacos en la fase inicial (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante dos meses, seguido de isoniazida y rifampicina durante cuatro meses más. 1

Régimen de tratamiento recomendado

• El régimen estándar consiste en una fase inicial de 2 meses con cuatro fármacos seguida de una fase de continuación de 4 meses con dos fármacos 1:

  • Fase inicial (2 meses): Isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol
  • Fase de continuación (4 meses): Isoniazida y rifampicina

• Las dosis recomendadas para adultos son 2:

  • Isoniazida: 5 mg/kg (hasta 300 mg) diariamente
  • Rifampicina: 10 mg/kg (<50 kg: 450 mg; >50 kg: 600 mg) diariamente
  • Pirazinamida: 35 mg/kg (<50 kg: 1,5 g; >50 kg: 2,0 g) diariamente
  • Etambutol: 15 mg/kg diariamente

Consideraciones especiales para tuberculosis peritoneal

• La tuberculosis peritoneal, como otras formas de tuberculosis extrapulmonar, responde bien al régimen estándar de seis meses, aunque la evaluación bacteriológica puede ser limitada debido a la dificultad para acceder al sitio de la infección 2

• La respuesta al tratamiento a menudo debe evaluarse en base a hallazgos clínicos y radiográficos, ya que la confirmación bacteriológica puede ser difícil de obtener 2

• En casos de tuberculosis peritoneal, puede ser necesario realizar procedimientos quirúrgicos para obtener muestras para diagnóstico 2

Monitorización y manejo de efectos adversos

• Función hepática: Se debe evaluar la función hepática antes de iniciar el tratamiento 1:

  • No es necesario monitorizar rutinariamente la función hepática en pacientes sin enfermedad hepática preexistente
  • Se debe repetir la función hepática si aparecen síntomas como fiebre, malestar, vómitos, ictericia o deterioro inexplicado
  • Si las transaminasas (AST/ALT) aumentan a cinco veces lo normal o aumenta la bilirrubina, se deben suspender rifampicina, isoniazida y pirazinamida 1

• Función renal: Debe evaluarse antes del tratamiento con estreptomicina o etambutol 1:

  • Si es posible, estos fármacos deben evitarse en insuficiencia renal
  • Si son necesarios, se deben monitorizar las concentraciones séricas y ajustar las dosis 1

• Toxicidad ocular: Debido a los posibles efectos tóxicos del etambutol en el ojo 1:

  • Se recomienda evaluar la agudeza visual mediante la tabla de Snellen antes de prescribirlo
  • Se debe informar al paciente que detenga el medicamento inmediatamente si aparecen síntomas visuales

Manejo de hepatotoxicidad

Si se desarrolla hepatotoxicidad durante el tratamiento, se debe seguir este algoritmo 1:

1. Si el paciente no está gravemente enfermo y la forma de tuberculosis no es infecciosa:

   • Suspender el tratamiento hasta que la función hepática se normalice

2. Si el paciente está gravemente enfermo o tiene frotis de esputo positivo:

   • Administrar estreptomicina y etambutol hasta que la función hepática se normalice

3. Una vez normalizada la función hepática, reintroducir los fármacos secuencialmente 1:

   • Isoniazida: comenzar con 50 mg/día, aumentando hasta 300 mg/día después de 2-3 días
   • Rifampicina: añadir 75 mg/día después de 2-3 días sin reacción, aumentando hasta la dosis completa
   • Pirazinamida: añadir 250 mg/día, aumentando hasta la dosis completa

Preparaciones combinadas de fármacos

• Se dispone de preparaciones combinadas que facilitan el cumplimiento 1:

  • Rifinah y Rimactazid: combinan isoniazida y rifampicina
  • Rifater: combina isoniazida, rifampicina y pirazinamida

• Estas preparaciones son útiles para verificar el cumplimiento, ya que la orina adquiere una coloración naranja/rosa debido a la rifampicina 1

Consideraciones en situaciones especiales

• Embarazo: El régimen inicial debe consistir en isoniazida y rifampicina. Se debe incluir etambutol a menos que la resistencia primaria a isoniazida sea improbable. La estreptomicina debe evitarse por riesgo de sordera congénita 2

• Pacientes con VIH: La respuesta al tratamiento puede no ser tan satisfactoria como en personas inmunocompetentes. Las decisiones terapéuticas deben individualizarse y puede ser necesario monitorizar los niveles de fármacos antimicobacterianos 2

• Tuberculosis resistente a múltiples fármacos: El tratamiento debe individualizarse según los estudios de susceptibilidad. Se recomienda consultar con un experto en tuberculosis 2

Terapia directamente observada (DOT)

• Una causa importante de tuberculosis resistente a fármacos es el incumplimiento del tratamiento por parte del paciente 2

• La DOT (observación del paciente por un proveedor de atención médica mientras ingiere los medicamentos) puede ayudar a asegurar el cumplimiento 2