Definición de Status Asmaticus
El status asmaticus se define como una exacerbación aguda y severa del asma que no responde al tratamiento intensivo inicial, caracterizándose por una obstrucción grave del flujo aéreo que puede progresar a insuficiencia respiratoria 1.
Características clínicas principales
- El status asmaticus representa una emergencia médica que requiere intervención inmediata debido a su potencial mortalidad entre 10-25% en pacientes que requieren intubación 1
- Se caracteriza por una obstrucción severa del flujo aéreo que no responde a la administración repetitiva o continua de broncodilatadores de acción corta en el entorno de emergencia 2
- La hiperinflación dinámica pulmonar es la consecuencia fisiopatológica clave, causando desequilibrio ventilación-perfusión, aumento del trabajo respiratorio y potencial fatiga de los músculos ventilatorios 3
Signos y síntomas de gravedad
- Los signos de amenaza vital incluyen: pulmón silente, cianosis, agotamiento, incapacidad para completar frases, PEF <33% del valor predicho, bradicardia, hipotensión, confusión o alteración del nivel de conciencia 4
- La evaluación de la gravedad debe basarse en parámetros objetivos como frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno y medición del flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1 4
- La hipoxemia debe evaluarse mediante pulsioximetría, considerándose significativa cuando la saturación está por debajo de 90-92% 4
Fisiopatología
- En las vías respiratorias, la infiltración e activación de células inflamatorias y la generación de citoquinas producen lesión y edema de las vías respiratorias, broncoconstricción y taponamiento mucoso 5
- Estudios patológicos sugieren que en el status asmaticus hay una mayor presencia de neutrófilos en las vías respiratorias, a diferencia del asma leve donde predominan los eosinófilos 6
- En pacientes que fallecen por status asmaticus, especialmente cuando la muerte ocurre dentro de las primeras horas del ataque, se ha observado que la célula inflamatoria predominante es el neutrófilo 6
Tratamiento
- La administración de oxígeno debe mantener una saturación >90% (>95% en embarazadas y pacientes con enfermedades cardíacas) 4
- Los beta-2 agonistas son la primera línea de tratamiento: salbutamol 2,5-5,0 mg hasta tres veces cada 20 minutos en la primera hora por nebulizador, o 2-10 inhalaciones cada 20-30 minutos en la primera hora con inhalador y espaciador 4
- El bromuro de ipratropio debe añadirse a los beta-2 agonistas en exacerbaciones graves: 0,25-0,5 mg cada 20 minutos durante tres dosis, luego cada 4-6 horas según sea necesario 4
- Los corticosteroides sistémicos son esenciales: prednisolona 30-60 mg diarios durante 5-7 días en adultos, o metilprednisolona intravenosa 1-2 mg/kg 4
Criterios de intubación
- La decisión de intubar se basa principalmente en el juicio clínico, pero no debe retrasarse una vez que se considera necesaria 3
- Las indicaciones absolutas incluyen paro cardíaco o respiratorio, mientras que otros factores asociados con mayor probabilidad de intubación son: agotamiento y fatiga a pesar de terapia máxima, deterioro del estado mental, hipoxemia refractaria, hipercapnia creciente, inestabilidad hemodinámica e inminente coma o apnea 2
Ventilación mecánica
- El objetivo principal del manejo ventilatorio inicial es doble: garantizar un adecuado intercambio gaseoso y prevenir mayor hiperinflación y lesión pulmonar asociada al ventilador 2
- Se recomienda una estrategia que evite la hiperinflación dinámica mediante el aumento del tiempo espiratorio para permitir una exhalación completa 5
- La hipoventilación permisiva con niveles más altos de PaCO₂ puede ser necesaria para prevenir complicaciones 2
Criterios de alta
- Los criterios de alta deben incluir estabilidad clínica, mejoría de la saturación de oxígeno y función pulmonar (FEV1 o PEF), frecuencia respiratoria normal y ausencia de retracciones de la pared torácica 4
- Es fundamental establecer un plan de acción por escrito para el asma antes del alta para prevenir futuras exacerbaciones 6