Dosis de Norepinefrina para Iniciar Vasopresina en Sepsis
La vasopresina debe considerarse como terapia adyuvante cuando la dosis de norepinefrina alcanza 5-15 μg/minuto (equivalente a aproximadamente 0.25-0.30 μg/kg/min), con una dosis recomendada de vasopresina de 0.01-0.03 unidades/minuto. 1, 2
Fundamentos para la Terapia con Vasopresina
- La norepinefrina es el vasopresor de primera elección en el shock séptico, con un objetivo inicial de presión arterial media (PAM) de 65 mmHg 2
- La vasopresina debe utilizarse como agente adyuvante a la norepinefrina, no como monoterapia inicial 1, 2
- La dosis recomendada de vasopresina en shock séptico es de 0.01-0.03 unidades/minuto, que puede iniciarse cuando se requieren dosis de norepinefrina de 5-15 μg/minuto o más 1
- El análisis de subgrupos del estudio VASST demostró que la supervivencia entre los pacientes que recibían 15 μg/min de norepinefrina en el momento de la aleatorización mejoró con la adición de vasopresina 3
Protocolo de Administración de Vasopresina
- La dosis inicial recomendada para shock séptico es de 0.01 unidades/minuto 4
- Se debe titular aumentando 0.005 unidades/minuto cada 10-15 minutos hasta alcanzar la presión arterial objetivo 4
- El rango de dosis para shock séptico es de 0.01-0.07 unidades/minuto, con datos limitados para dosis superiores a 0.07 unidades/minuto 4
- Dosis más altas de vasopresina (superiores a 0.03-0.04 unidades/minuto) deben reservarse para terapia de rescate cuando otros vasopresores han fallado en alcanzar la PAM objetivo 1
Factores que Influyen en la Respuesta a la Vasopresina
- Un estudio reciente encontró que una tasa de infusión de norepinefrina ≥0.30 μg/kg/min se asoció con mayores probabilidades de respuesta a la vasopresina (OR ajustado 2.33) 5
- La obesidad y la hiperlactatemia se asociaron negativamente con la respuesta a la vasopresina 5
- La adición temprana de vasopresina (menos de 3 horas después del inicio de norepinefrina) se asoció con una resolución más rápida del shock en comparación con la adición tardía 6
Consideraciones Importantes
- La administración de norepinefrina y vasopresina requiere acceso venoso central, y se recomienda la colocación de un catéter arterial para todos los pacientes que requieren vasopresores 2
- Es deseable la medición del gasto cardíaco para mantener un flujo normal o elevado cuando se utilizan vasopresores puros como la vasopresina 3
- Después de mantener la presión arterial objetivo durante 8 horas sin el uso de catecolaminas, se debe reducir gradualmente la vasopresina en 0.005 unidades/minuto cada hora según se tolere 4
- La incidencia de hipotensión de rebote al suspender la vasopresina es del 9%, siendo menor cuando la duración de la vasopresina es >24 horas 5
Precauciones y Efectos Adversos
- Las reacciones adversas más comunes incluyen disminución del gasto cardíaco, bradicardia, taquiarritmias, hiponatremia e isquemia (coronaria, mesentérica, cutánea, digital) 4
- Dosis más altas de vasopresina se han asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica 3
- La incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición es menor en los pacientes que responden a la vasopresina en comparación con los que no responden (4% vs 14%) 5
La evidencia actual sugiere que la vasopresina es una opción adecuada como terapia adyuvante en pacientes con shock séptico refractario, con un perfil de eficacia comparable a la norepinefrina sola pero con potenciales beneficios en subgrupos específicos de pacientes 7, 8.