El papel de la vasopresina en el tratamiento de la hipotensión en la sepsis
La vasopresina está indicada como agente de segunda línea después de la norepinefrina en pacientes con shock séptico que permanecen hipotensos a pesar de los fluidos y catecolaminas, con una dosis recomendada de 0,01-0,03 unidades/minuto. 1, 2
Mecanismo de acción y efectos fisiológicos
- La vasopresina causa vasoconstricción al unirse a los receptores V1 en el músculo liso vascular, lo que resulta en la liberación de calcio intracelular 2
- Su acción es independiente de la estimulación de los receptores de catecolaminas, por lo que su eficacia no se ve afectada por la regulación a la baja de los receptores alfa-adrenérgicos que se observa frecuentemente en el shock séptico 3
- En dosis terapéuticas, la vasopresina aumenta la resistencia vascular sistémica, la presión arterial media y reduce los requerimientos de norepinefrina 2
- Tiende a disminuir la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, por lo que se debe tener precaución en pacientes con disfunción cardíaca 2, 4
Indicaciones y posicionamiento terapéutico
- La norepinefrina sigue siendo el vasopresor de primera elección para el shock séptico 3, 5
- La vasopresina debe considerarse cuando:
Dosificación y administración
- La dosis recomendada de vasopresina es de 0,01-0,03 unidades/minuto 5, 6
- No debe utilizarse como vasopresor inicial único para el tratamiento de la hipotensión inducida por sepsis 3, 6
- Dosis superiores a 0,03-0,04 unidades/minuto deben reservarse para terapia de rescate (cuando otros vasopresores han fallado) 3, 6
- La administración requiere monitorización continua de la presión arterial, preferiblemente mediante catéter arterial 5, 1
Beneficios clínicos
- Aumenta la presión arterial media (PAM) y la resistencia vascular sistémica 3
- Mejora la producción de orina en pacientes con shock séptico 3, 4
- Permite reducir las dosis de agentes adrenérgicos, lo que puede disminuir los efectos secundarios asociados a altas dosis de catecolaminas 8, 4
- Puede ser especialmente útil en pacientes con shock vasodilatador e hiporreactividad a catecolaminas 3
Consideraciones especiales y precauciones
- La monitorización del gasto cardíaco es deseable cuando se utilizan vasopresores puros como la vasopresina 6
- Se debe evitar la vasoconstricción excesiva que comprometa el flujo microcirculatorio 3
- Puede asociarse con isquemia mesentérica, cutánea y miocárdica, especialmente con dosis superiores a 0,03 unidades/minuto 4
- Otras posibles complicaciones incluyen elevación de transaminasas hepáticas, bilirrubina, hiponatremia y trombocitopenia 4, 9
Evidencia de eficacia
- El ensayo VASST (Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock) no mostró diferencias significativas en la mortalidad a los 28 días entre vasopresina y norepinefrina (35,4% vs 39,3%, p=0,26) 7
- Sin embargo, en el subgrupo predefinido de shock séptico menos grave, la tasa de mortalidad fue menor en el grupo de vasopresina que en el grupo de norepinefrina a los 28 días (26,5% vs 35,7%, p=0,05) 7
- La terlipresina, una forma de acción prolongada de vasopresina, también ha demostrado ser eficaz para revertir el shock vasodilatado 3, 9
La vasopresina representa una opción terapéutica valiosa como agente de segunda línea en el manejo del shock séptico, especialmente cuando la norepinefrina por sí sola es insuficiente para mantener una presión arterial adecuada.