Mecanismo de Hiponatremia Secundaria a Hipotiroidismo
El hipotiroidismo severo causa hiponatremia principalmente por la disminución en la capacidad de excreción de agua libre debido a niveles elevados de hormona antidiurética, que se atribuyen principalmente a la disminución del gasto cardíaco inducida por el hipotiroidismo. 1
Mecanismos principales
- La disminución del gasto cardíaco en el hipotiroidismo provoca una elevación de los niveles de hormona antidiurética (ADH), lo que lleva a una retención de agua y dilución del sodio sérico 1
- El hipotiroidismo afecta la función sistólica y diastólica del corazón, ya que la triyodotironina (T3) normalmente aumenta la fuerza y velocidad de contracción sistólica y la velocidad de relajación diastólica 2
- La T3 también disminuye la resistencia vascular, incluyendo el tono vascular coronario, por lo que su déficit altera la hemodinámica cardiovascular 2
- El hipotiroidismo crónico promueve la fibrosis miocárdica al estimular los fibroblastos, lo que puede contribuir a la disfunción cardíaca 2
Controversia sobre el mecanismo exacto
- Aunque tradicionalmente se ha atribuido a niveles elevados de ADH, algunos estudios sugieren que la hiponatremia en el hipotiroidismo puede deberse a un mecanismo renal puro, sin implicación de secreción inapropiada de ADH 3
- Otros estudios han documentado niveles inapropiadamente elevados de ADH para la osmolalidad plasmática baja en pacientes con hipotiroidismo e hiponatremia 4
- Investigaciones recientes sugieren que la hiponatremia causada exclusivamente por hipotiroidismo es relativamente rara y probablemente ocurre solo en casos de hipotiroidismo severo y mixedema 1, 5
Consideraciones clínicas importantes
- La hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo leve a moderado debe llevar a la búsqueda de otras causas y factores superpuestos (medicamentos, infecciones, insuficiencia adrenal) 1
- El tratamiento con hormona tiroidea generalmente corrige la hiponatremia en pacientes con hipotiroidismo severo 4, 6
- La restricción de líquidos suele ser adecuada para el manejo de la hiponatremia leve en pacientes con hipotiroidismo 1
- Los pacientes con posible encefalopatía hiponatrémica deben ser tratados urgentemente según las pautas actuales para hiponatremia severa 1
Evaluación diagnóstica
- La determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es obligatoria durante la evaluación de pacientes con niveles reducidos de sodio sérico 1
- La evaluación del estado del volumen extracelular es clave para distinguir entre diferentes causas de hiponatremia 2
- Los niveles de ácido úrico sérico menores de 4 mg/dL (en presencia de hiponatremia) tienen un valor predictivo positivo para SIADH del 73% al 100% 2
Consideraciones para el tratamiento
- La corrección de la hiponatremia no debe exceder los 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 7, 8
- En pacientes con hipotiroidismo severo, el tratamiento con hormona tiroidea puede corregir rápidamente la hiponatremia 4
- Para hiponatremia grave con síntomas neurológicos, puede ser necesario el uso de solución salina hipertónica al 3% con monitorización cuidadosa 8