La combinación de IECA (enalapril) + ARA II (losartán) + espironolactona NO es segura
La combinación de un IECA (enalapril), un ARA II (losartán) y espironolactona está contraindicada debido al alto riesgo de hiperpotasemia y daño renal agudo, sin beneficios clínicos adicionales. 1, 2, 3
Riesgos de la triple terapia
El uso combinado de IECA y ARA II está específicamente contraindicado por múltiples guías clínicas debido al aumento significativo del riesgo de hiperpotasemia y lesión renal aguda sin beneficios adicionales en resultados clínicos 1
La adición de espironolactona (un antagonista de la aldosterona) a esta combinación aumenta aún más el riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal, ya que los tres medicamentos pueden elevar los niveles séricos de potasio 4, 5
En un estudio de 25 casos de pacientes que recibieron IECA y espironolactona, se observaron niveles de potasio sérico de 7.7 ± 0.7 mmol/L, con necesidad de hemodiálisis en 17 pacientes y dos muertes 5
Evidencia de las guías clínicas
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) indican que no hay suficiente evidencia sobre los beneficios de combinar un antagonista de receptores de angiotensina y un IECA 4
La Asociación Americana de Diabetes establece explícitamente que "el uso combinado de IECA y ARA II debe evitarse" debido a los riesgos asociados 4
La adición de antagonistas de receptores de mineralocorticoides (como espironolactona) a la terapia con IECA o ARA II ha mostrado un aumento en episodios de hiperpotasemia, y se necesitan estudios más amplios y prolongados con resultados clínicos antes de recomendar dicha terapia 4
Advertencias específicas de los medicamentos
La ficha técnica de losartán advierte específicamente: "El bloqueo dual del sistema renina-angiotensina con antagonistas de receptores de angiotensina, IECA o aliskireno se asocia con mayores riesgos de hipotensión, síncope, hiperpotasemia y cambios en la función renal (incluida la insuficiencia renal aguda) en comparación con la monoterapia" 2
La ficha técnica de enalapril señala que "los agentes ahorradores de potasio (como espironolactona) o los suplementos de potasio pueden provocar aumentos significativos en el potasio sérico" y que "generalmente no deben usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben enalapril" 3
Alternativas más seguras
Para el manejo de la hipertensión o enfermedad renal, se recomienda utilizar un solo agente que bloquee el sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II, pero no ambos) 1, 4
Si se requiere terapia adicional, considerar la adición de un bloqueador de canales de calcio o un diurético tiazídico en lugar de combinar IECA y ARA II 4
Si se necesita un antagonista de aldosterona (espironolactona), debe usarse con precaución y solo con un IECA o un ARA II (no ambos), con monitorización estrecha de la función renal y los niveles de potasio 6, 7
Recomendaciones para la práctica clínica
Si un paciente ya está en terapia dual con IECA y ARA II, considere la transición a un solo agente con monitorización cercana 1
Cuando se desea un bloqueo máximo del sistema renina-angiotensina, optimice la dosis de un solo agente en lugar de agregar un segundo agente 1
Si se requiere espironolactona por insuficiencia cardíaca u otra indicación, debe usarse con un solo bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA II) y a dosis bajas (no más de 25 mg diarios) 5
Monitorice estrechamente los niveles de potasio sérico y la función renal en pacientes que toman cualquier combinación de estos medicamentos, especialmente en ancianos, diabéticos o aquellos con insuficiencia renal preexistente 7, 5