Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria: Definición y Manejo
La glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) es un patrón histológico caracterizado por lesiones escleróticas que afectan partes (focal) de algunos (segmentario) glomérulos, siendo la principal célula afectada el podocito, lo que resulta en proteinuria y potencialmente en enfermedad renal terminal. La GEFS no es una enfermedad específica sino un fenotipo histológico que representa múltiples trastornos biológicos distintos, lo que explica la variabilidad clínica en presentación, historia natural y respuesta al tratamiento observada en estos pacientes. 1
Clasificación de la GEFS
GEFS Primaria
- Caracterizada por síndrome nefrótico completo de inicio súbito, con borramiento difuso de los procesos podocitarios y respuesta potencial a inmunosupresores 1, 2
- Se considera causada por factores circulantes que dañan los podocitos 3
- Idiopática (causa desconocida) 1
GEFS Genética
- Incluye formas familiares, sindrómicas y esporádicas 1, 2
- Asociada a mutaciones en proteínas del diafragma de filtración (NPHS1, NPHS2, CD2AP), proteínas de membrana celular (TRPC6, PTPRO, LAMB2), proteínas citosólicas o del citoesqueleto (ACTN4, PLCE1, MYH9), proteínas nucleares (WT1) y componentes mitocondriales 1
- Generalmente no responde a inmunosupresores 1
GEFS Secundaria
- Asociada a virus (VIH, parvovirus B19) 1
- Inducida por medicamentos (interferón, litio, bifosfonatos, esteroides anabólicos) 1
- Adaptación a masa renal reducida (oligomeganefronia, agenesia renal unilateral, displasia renal) 1
- Hiperfiltración glomerular (diabetes, hipertensión, obesidad, cardiopatía congénita cianótica) 1, 2
Características Clínicas y Diagnóstico
- La presencia de síndrome nefrótico completo se define por proteinuria >3.5 g/día y albúmina sérica <30 g/L con o sin edema 1, 2
- El diagnóstico requiere biopsia renal que demuestre esclerosis focal y segmentaria 1
- El borramiento difuso de los procesos podocitarios en la microscopía electrónica sugiere GEFS primaria 1, 3
- Es fundamental distinguir entre GEFS primaria, genética y secundaria, ya que tienen diferentes implicaciones terapéuticas 1, 3
- Se debe considerar screening genético en casos con antecedentes familiares o inicio temprano 1, 2
Tratamiento
GEFS Primaria con Síndrome Nefrótico
Primera línea: Glucocorticoides a dosis altas 1, 2
- Prednisona 1 mg/kg/día (máximo 80 mg) o 2 mg/kg en días alternos (máximo 120 mg)
- Duración: mínimo 4 semanas, máximo 16 semanas o hasta remisión completa
- Si hay remisión completa, continuar 2 semanas más y luego reducir 5 mg cada 1-2 semanas hasta completar 6 meses
Para casos resistentes a esteroides: Inhibidores de calcineurina 1, 2
- Ciclosporina 3-5 mg/kg/día dividido en dos dosis o tacrolimus 0.05-0.1 mg/kg/día
- Duración recomendada: 12 meses
- Monitorizar niveles valle para minimizar nefrotoxicidad
GEFS Genética o Secundaria
- No se recomienda terapia inmunosupresora 1
- Tratamiento de soporte y manejo de la causa subyacente 1
- Bloqueo del sistema renina-angiotensina para control de proteinuria 1, 2
Consideraciones Especiales
- La resistencia a esteroides es común en adultos con GEFS primaria 2
- La nefrotoxicidad es un efecto adverso importante de los inhibidores de calcineurina 1, 2
- La GEFS es la principal causa de enfermedad renal adquirida que conduce a enfermedad renal terminal en niños, y su incidencia está aumentando en adultos 1, 3
- La distinción entre GEFS primaria, genética y secundaria tiene importancia pronóstica y es crucial para un manejo adecuado 3
Algoritmo de Manejo
- Paciente con lesión de GEFS en biopsia renal
- Evaluar presencia de síndrome nefrótico completo
- Si presente: Considerar GEFS primaria
- Si ausente: Considerar GEFS secundaria o genética
- Descartar causas secundarias (virus, medicamentos, hiperfiltración)
- Considerar screening genético en casos apropiados
- Si GEFS primaria: Iniciar glucocorticoides a dosis altas
- Si resistencia a esteroides: Cambiar a inhibidores de calcineurina
- Si GEFS genética o secundaria: Tratamiento de soporte y manejo de causa subyacente 1, 2