What is the loading dose of phenytoin or levetiracetam for seizures in a patient with HIV?

Dosis de Impregnación con Fenitoína o Levetiracetam para Convulsión en Paciente con VIH

Para pacientes con VIH que presentan convulsiones, la dosis de impregnación recomendada es 30 mg/kg para levetiracetam o 18 mg/kg para fenitoína, siendo levetiracetam preferible por su mejor perfil de seguridad y eficacia similar. 1

Dosis de Impregnación Recomendadas

Levetiracetam

• Dosis de carga: 30 mg/kg IV administrado a 5 mg/kg por minuto 1
• Alternativas documentadas: 20 mg/kg IV 1 o 2500 mg IV en adultos 1
• Ventajas en pacientes con VIH: menor interacción con antirretrovirales y mejor perfil de seguridad 2, 3

Fenitoína

• Dosis de carga: 18 mg/kg IV administrado en 20 minutos 1
• Precaución: mayor riesgo de hipotensión (3.2% vs 0.7% con levetiracetam) 1
• Limitaciones en pacientes con VIH: mayor potencial de interacciones medicamentosas 4

Eficacia Comparativa

• Ambos medicamentos tienen eficacia similar para detener las convulsiones refractarias a benzodiacepinas (aproximadamente 45-47% de los casos) 1
• En estudios específicos, levetiracetam mostró eficacia de 67-73% para detener las convulsiones 1
• Fenitoína mostró eficacia de 56-88% según diferentes estudios 1
• En pacientes con lesiones cerebrales, levetiracetam demostró ser más eficaz que fenitoína (OR = 0.23; IC 95% [0.09-0.56]) 5

Consideraciones Especiales para Pacientes con VIH

• Las convulsiones en pacientes con VIH suelen estar asociadas a lesiones cerebrales secundarias (69.56% de los casos) 4
• Causas comunes: toxoplasmosis cerebral (30.43%), meningitis criptocócica (17.39%), tuberculoma (13.04%) 4
• Alta tasa de recurrencia de convulsiones (69.56%), lo que justifica el tratamiento agresivo 4

Ventajas de Levetiracetam en Pacientes con VIH

• Farmacocinética favorable: biodisponibilidad >95%, vida media de 6-8 horas 2
• No requiere monitorización de niveles séricos 2
• Menor incidencia de efectos adversos graves (1.4% vs 23.3% con fenitoína) 6
• No se metaboliza por vía hepática, reduciendo el riesgo de interacciones con antirretrovirales 2, 3
• No se une a proteínas plasmáticas, minimizando interacciones por desplazamiento 2

Algoritmo de Tratamiento para Convulsiones en Pacientes con VIH

1. Primera línea: Benzodiacepinas (lorazepam IV o diazepam IV) 1
2. Segunda línea (si persisten las convulsiones):
   • Preferente: Levetiracetam 30 mg/kg IV a 5 mg/kg/min 1
   • Alternativa: Fenitoína 18 mg/kg IV en 20 minutos 1
3. Monitorización:
   • Vigilar resolución de la actividad convulsiva 1
   • Monitorizar efectos adversos: hipotensión (más común con fenitoína) 1
   • Evaluar necesidad de intubación (20% con levetiracetam vs 26.4% con fenitoína) 1

Precauciones y Consideraciones Prácticas

• Ajustar dosis de levetiracetam en pacientes con insuficiencia renal moderada a grave 2
• La fenitoína requiere monitorización cardíaca durante la administración por riesgo de arritmias 1
• Investigar y tratar la causa subyacente de las convulsiones, especialmente infecciones oportunistas 4
• Considerar tratamiento anticonvulsivante a largo plazo debido a la alta tasa de recurrencia 4