Causas de hiponatremia con densidad urinaria disminuida
La hiponatremia con densidad urinaria disminuida (osmolalidad urinaria baja) se debe principalmente a polidipsia primaria, consumo excesivo de líquidos hipotónicos, potomanía, o diabetes insípida con reposición excesiva de líquidos.
Clasificación según el estado de volumen
Hiponatremia hipovolémica con baja densidad urinaria
- Pérdidas gastrointestinales severas con reposición excesiva de líquidos hipotónicos 1
- Uso excesivo de diuréticos con posterior ingesta elevada de agua 2, 1
- Quemaduras graves con reemplazo inadecuado de electrolitos 1
Hiponatremia euvolémica con baja densidad urinaria
- Polidipsia primaria (consumo excesivo de agua) 1, 3
- Potomanía (ingesta compulsiva de líquidos) 1
- Diabetes insípida con reposición excesiva de líquidos 1
- Síndrome de reset osmostat (variante del SIADH con punto de ajuste osmótico más bajo) 1, 4
- Fase de recuperación de insuficiencia renal aguda con diuresis osmótica 1
Hiponatremia hipervolémica con baja densidad urinaria
- Insuficiencia renal con sobrecarga de volumen y dilución 1
- Insuficiencia cardíaca congestiva con tratamiento diurético excesivo y posterior ingesta de líquidos 2, 1
- Cirrosis hepática avanzada con tratamiento diurético agresivo 2, 1
Evaluación diagnóstica
Pruebas iniciales esenciales
- Medición de osmolalidad sérica y urinaria 1
- Determinación de electrolitos urinarios 1
- Evaluación del estado del volumen extracelular 1
- Medición de ácido úrico sérico 1
Interpretación de resultados
- Osmolalidad urinaria <100 mOsm/kg con sodio urinario bajo (<20 mmol/L) sugiere hiponatremia hipovolémica 1
- Osmolalidad urinaria baja con poliuria sugiere diabetes insípida o polidipsia primaria 1, 3
- En SIADH, la osmolalidad urinaria suele estar inapropiadamente elevada, por lo que una densidad urinaria baja descarta este diagnóstico 5, 4
Abordaje terapéutico
Principios generales
- Identificar y tratar la causa subyacente 1
- La velocidad de corrección no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1
- En pacientes con enfermedad hepática avanzada, limitar la corrección a 4-6 mmol/L por día 1
Tratamiento específico según la causa
- Para polidipsia primaria: restricción gradual de la ingesta de líquidos 1, 3
- Para hiponatremia hipovolémica: suspender diuréticos y administrar solución salina isotónica 1
- Para hiponatremia hipervolémica: restricción de líquidos a 1-1.5 L/día y considerar infusión de albúmina en pacientes cirróticos 2, 1
Consideraciones especiales
Pacientes con alto riesgo
- Pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición requieren corrección más cautelosa (4-6 mmol/L por día) 1
- Vigilar estrechamente los niveles de sodio durante la corrección, especialmente en las primeras 24-48 horas 1