How to manage thalidomide-induced hyponatremia?

Manejo de la Hiponatremia Inducida por Talidomida

La hiponatremia inducida por talidomida debe tratarse según el estado de volumen del paciente, con restricción de líquidos a 1-1.5 L/día como primera línea para casos euvolémicos, y considerando antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptan) para casos resistentes, evitando siempre una corrección superior a 8 mmol/L en 24 horas.

Evaluación inicial

• La hiponatremia debe ser evaluada cuando el sodio sérico es <135 mmol/L, con una evaluación completa que incluya osmolalidad sérica y urinaria, electrolitos urinarios, ácido úrico y evaluación del estado del volumen extracelular 1
• La talidomida puede causar hiponatremia a través del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o por mecanismos nefrogénicos de antidiuresis 2
• Es fundamental determinar si la hiponatremia es hipotónica (la más común) o no hipotónica antes de iniciar el tratamiento 1, 3

Tratamiento según estado de volumen

Para hiponatremia euvolémica (SIADH)

• Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día como primera línea para casos leves a moderados 1
• Para casos resistentes a la restricción de líquidos, considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptan), comenzando con 15 mg una vez al día 4
• Los estudios SALT-1 y SALT-2 demostraron que tolvaptan aumenta significativamente el sodio sérico en comparación con placebo en pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica 4

Para hiponatremia hipovolémica

• Suspender diuréticos y administrar solución salina isotónica (0.9% NaCl) para la repleción de volumen 1
• Identificar y tratar la causa subyacente de la pérdida de volumen 1

Para hiponatremia hipervolémica

• Restricción de líquidos a 1-1.5 L/día para sodio <125 mmol/L 1
• Considerar infusión de albúmina en pacientes con cirrosis 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas potencialmente mortales 1

Velocidad de corrección y monitorización

• La velocidad de corrección no debe exceder los 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 1, 5
• Para pacientes con enfermedad hepática avanzada, alcoholismo o desnutrición, usar tasas de corrección más conservadoras (4-6 mmol/L por día) 1
• Monitorizar el sodio sérico cada 2-4 horas durante la corrección inicial en casos graves 1

Consideraciones farmacológicas con tolvaptan

• Tolvaptan ha demostrado eficacia en aumentar el sodio sérico en pacientes con hiponatremia euvolémica o hipervolémica 4
• Efectos adversos comunes incluyen sed (21%), boca seca (13%) y aumento de la micción (11%) 4
• En pacientes con cirrosis tratados con tolvaptan, se reportó hemorragia gastrointestinal en el 10% de los pacientes 4
• Evitar el uso concomitante de inhibidores fuertes o moderados del CYP3A, ya que pueden aumentar significativamente la exposición a tolvaptan 4

Errores comunes a evitar

• Corrección demasiado rápida de la hiponatremia crónica que conduce al síndrome de desmielinización osmótica 1
• Monitorización inadecuada durante la corrección activa 1
• Uso de restricción de líquidos en la pérdida cerebral de sal, lo que puede empeorar los resultados 1
• No reconocer y tratar la causa subyacente 1
• Uso de solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas potencialmente mortales 1

Consideraciones especiales para la talidomida

• La talidomida puede causar hiponatremia a través de mecanismos similares a otros medicamentos psicotrópicos y quimioterapéuticos, posiblemente por regulación positiva de AQP2 en el conducto colector 2
• En pacientes con insuficiencia renal preexistente y uso de talidomida, se requiere un monitoreo más estrecho de los electrolitos 6
• Considerar la suspensión de la talidomida si la hiponatremia es grave o recurrente, evaluando el riesgo-beneficio del tratamiento 2