Kronik Osteomiyelit Tedavisi
Kronik osteomiyelit tedavisi, cerrahi debridman ve uygun antibiyotik tedavisinin kombinasyonunu içerir; antibiyotik tedavisi genellikle 4-6 hafta süreyle uygulanır ve cerrahi debridman sonrası tüm enfekte kemik çıkarılmışsa daha kısa süreli (2-14 gün) antibiyotik tedavisi yeterli olabilir. 1
Tedavi Yaklaşımı
Cerrahi ve Medikal Tedavi Seçimi
- Kronik osteomiyelit tedavisinde cerrahi mi yoksa medikal tedavinin mi öncelikli olacağı konusunda karar verirken hastaya özgü faktörler değerlendirilmelidir 2
- Cerrahi tedavi şu durumlarda tercih edilmelidir:
- Medikal tedavi şu durumlarda tercih edilebilir:
Antibiyotik Tedavisi
- Antibiyotik seçimi ideal olarak kemik kültürü sonuçlarına dayanmalıdır 2
- Ampirik tedavi gerekiyorsa, S. aureus en yaygın patojen olduğundan bunu kapsayan bir rejim seçilmelidir 2
- Kronik osteomiyelit tedavisinde geleneksel olarak başlangıçta parenteral ve uzun süreli (en az 4 hafta) antibiyotik tedavisi önerilmektedir, ancak bu öneriler güçlü verilere dayanmamaktadır 2
- Birçok hasta yaklaşık bir haftalık parenteral tedaviden sonra oral tedaviye geçebilir 2
- Oral antibiyotik seçenekleri iyi biyoyararlanıma sahip olmalıdır (örn. florokinolonlar, rifampisin (her zaman başka bir ajanla birlikte), klindamisin, linezolid, fusidik asit veya trimetoprim-sülfametoksazol) 2, 1
Tedavi Süresi
- Kronik osteomiyelit için toplam antibiyotik tedavi süresi genellikle 4-6 haftadır 1
- Tüm enfekte kemik cerrahi olarak çıkarılmışsa, yumuşak dokuların durumuna bağlı olarak daha kısa süreli (2-14 gün) antibiyotik tedavisi yeterli olabilir 2
- Randomize kontrollü bir çalışmada, cerrahi olmayan tedavi uygulanan diyabetik osteomiyelit hastalarında 6 haftalık antibiyotik tedavisinin 12 haftalık tedaviye kıyasla remisyon oranlarında anlamlı bir fark göstermediği (sırasıyla %60'a karşı %70) ancak yan etkilerin önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur 2
- Yakın zamanda yapılan araştırmalar, implante edilmiş yabancı cisimler ve cerrahi debridman yokluğunda kronik osteomiyelit tedavisi için 6 haftalık antibiyotik tedavisinin yeterli olduğunu göstermektedir 2
Özel Durumlar
Protez Eklem Enfeksiyonları
- Protez eklem enfeksiyonlarında (PJI), debridman, antibiyotik tedavisi ve implant retansiyonu uygulanan hastalarda 6 haftalık antibiyotik tedavisi, 12 haftalık tedaviye göre daha yüksek nüks oranlarıyla ilişkilidir 2
- DATIPO çalışmasında, 6 haftalık tedavi grubunda hastaların %18,1'inde, 12 haftalık tedavi grubunda ise %9,4'ünde kalıcı enfeksiyon görülmüştür 2
Brusellar Vertebra Osteomiyeliti
- Brusellar vertebra osteomiyeliti tedavisinde, hastaların %65,6'sı sadece antimikrobiyal tedavi ile tedavi edilmiştir 2
- En yaygın kullanılan iki rejim, 2-3 hafta streptomisin ve 3 ay doksisiklin kombinasyonu veya doksisiklin ve rifampin (her ikisi de 3 ay) kombinasyonudur 2
- Bu kohortta tedavi edilen hastaların %20'si tedavi başarısızlığı yaşamış, doksisiklin-streptomisin ile tedavi edilen hastalar ile doksisiklin-rifampin ile tedavi edilenler arasında anlamlı bir fark görülmemiştir 2
Tedavide Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
- Rifampin, kemik penetrasyonunu ve biyofilm aktivitesini artırmak için primer antibiyotiğe eklenebilir, ancak direnç gelişimini önlemek için bakteremi temizlendikten sonra eklenmelidir 1
- Stafilokok osteomiyeliti tedavisinde direnç gelişimi riski nedeniyle florokinolonları monoterapi olarak kullanmaktan kaçınılmalıdır 1
- Rifampin her zaman direnç gelişimini önlemek için başka bir aktif ajanla birlikte kullanılmalıdır 1
- Enfeksiyon ilk tedaviye yanıt vermezse, antibiyotikleri kesip yeni kültürler almayı düşünün 1
Takip ve İzlem
- Klinik yanıt ve inflamatuar belirteçler (ESR, CRP) takip edilmeli, yanıt yetersizse tekrar görüntüleme düşünülmelidir 1
- Tedavi sonrası tekrarlayan enfeksiyon durumunda, perkütan kemik biyopsisi ile kültür alınarak kalıcı enfeksiyon veya patojenlerde veya antibiyotik duyarlılıklarında değişiklik olup olmadığı belirlenmelidir 2