Causas del Neumotórax Espontáneo
El neumotórax espontáneo se clasifica en primario (sin enfermedad pulmonar subyacente) y secundario (con enfermedad pulmonar subyacente), siendo las causas principales las bullas subpleurales, cambios enfisematosos y porosidad pleural.
Neumotórax Espontáneo Primario
Factores patogénicos principales:
- Presencia de blebs y bullas subpleurales, encontradas en hasta el 90% de los casos durante toracoscopía o toracotomía y en hasta el 80% de los casos en tomografías computarizadas 1
- Cambios enfisematosos similares a los del enfisema, incluso en ausencia de enfermedad pulmonar clínica 2, 3
- Porosidad pleural difusa, que puede ser bilateral y no limitada a áreas con blebs visibles 3
- Cambios inflamatorios en las vías respiratorias distales que juegan un papel importante durante los cambios de presión transpulmonar 4
Factores de riesgo:
- Tabaquismo: factor de riesgo principal, con un riesgo de por vida de desarrollar neumotórax del 12% en hombres fumadores comparado con 0,1% en no fumadores 1
- Sexo masculino: incidencia de 18-28/100.000 por año en hombres versus 1,2-6/100.000 por año en mujeres 1
- No existe relación aparente entre la actividad física y el inicio del neumotórax 1
Neumotórax Espontáneo Secundario
Causas subyacentes:
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) 1
- Infección por VIH/SIDA, especialmente asociada a neumonía por Pneumocystis carinii (PCP) 1
- Fibrosis quística: asociada a enfermedad más grave y potencialmente mortal 1
- Tuberculosis pulmonar: históricamente una causa importante 1
Características específicas en condiciones secundarias:
En pacientes con VIH/SIDA:
- La infección por Pneumocystis carinii causa una forma grave de alveolitis necrosante con quistes y neumotoceles subpleurales 1
- Mayor mortalidad hospitalaria, mayor incidencia de neumotórax bilateral (40%) y recurrente, y fugas de aire más prolongadas 1
- La administración de pentamidina en aerosol es un factor de riesgo independiente 1
En pacientes con fibrosis quística:
Consideraciones diagnósticas
- La historia clínica y el examen físico generalmente sugieren la presencia de neumotórax, aunque las manifestaciones clínicas no son indicadores fiables del tamaño 1
- Los síntomas clínicos asociados con neumotórax secundarios son generalmente más graves que los asociados con neumotórax primarios 1
- No se recomiendan radiografías de tórax espiratorias para el diagnóstico rutinario de neumotórax pequeños 1
- Se debe realizar una radiografía de tórax lateral o en decúbito lateral si la sospecha clínica de neumotórax es alta pero la radiografía PA es normal 1
- La TC está recomendada para diferenciar un neumotórax de enfermedad bullosa pulmonar compleja 1
Implicaciones para el manejo
- El tratamiento debe ser más agresivo en casos de neumotórax secundario debido a su mayor gravedad y riesgo de complicaciones 1
- Se debe hacer especial énfasis en la relación entre la recurrencia del neumotórax y el tabaquismo para alentar a los pacientes a dejar de fumar 1
- En casos recurrentes o persistentes, se debe ofrecer algún tratamiento difuso de la pleura visceral, ya sea mediante talcaje bajo toracoscopía o por cirugía torácica videoasistida 5
- Los pacientes deben evitar viajar en avión hasta que una radiografía de tórax confirme la resolución completa del neumotórax 1
- El buceo debe evitarse permanentemente después de un neumotórax, a menos que el paciente se haya sometido a pleurectomía quirúrgica bilateral 1