How likely can fertility be preserved with a GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) analog during chemotherapy with epirubicin and ifosfamide?

Wirksamkeit von GnRH-Analoga zur Fruchtbarkeitserhaltung während Chemotherapie mit Epirubicin und Ifosfamid

Die Wirksamkeit von GnRH-Analoga zur Fruchtbarkeitserhaltung während einer Chemotherapie mit Epirubicin und Ifosfamid ist umstritten und kann nicht als zuverlässige Methode zur Erhaltung der Fertilität empfohlen werden.

Aktueller Wissensstand zu GnRH-Analoga

• Die Verwendung von GnRH-Agonisten oder -Antagonisten während der Chemotherapie ist als Methode zur Erhaltung der Fruchtbarkeit hochumstritten 1
• Kleine Studien zeigen widersprüchliche Ergebnisse: Einige berichten über einen Nutzen bei der Erhaltung der Menstruationsfunktion, während andere keinen Vorteil zeigen 1
• Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) stellte 2013 fest, dass GnRH-Analoga keine effektive Methode zur Fruchtbarkeitserhaltung darstellen 1
• Retrospektive Studien wurden wegen längerer Nachbeobachtungszeit und höherer Inzidenz/Dosierung von alkylierenden Mitteln in Kontrollgruppen kritisiert 1

Kontroverse in den Leitlinien

Verschiedene Fachgesellschaften haben unterschiedliche Standpunkte:

• NCCN AYA Oncology (2017): Unzureichende Evidenz, dass GnRH-Analoga die Ovarialfunktion schützen; nicht als Option zur Fruchtbarkeitserhaltung empfohlen 1
• ESMO (2013): GnRH-Analoga sollten nicht als zuverlässiges Mittel zur Fruchtbarkeitserhaltung betrachtet werden 1
• BCY2 (2016): Die Strategie kann mit Patientinnen besprochen werden, die an der Erhaltung der Fruchtbarkeit interessiert sind 1
• AIOM (2016): Temporäre ovarielle Suppression mit LHRHa sollte allen prämenopausalen Patientinnen mit Brustkrebs empfohlen werden 1

Theoretische Wirkmechanismen von GnRH-Analoga

• Simulation eines präpubertären hypogonadotropen Milieus, wodurch weniger Primordialfollikel in das anfälligere Differenzierungsstadium eintreten 2, 3
• Direkter Effekt auf GnRH-Rezeptoren im Ovar 2, 3
• Verringerung der ovariellen Durchblutung und damit geringere Exposition gegenüber Chemotherapeutika 2, 3
• Hochregulierung antiapoptotischer Moleküle wie Sphingosin-1-Phosphat 2, 3
• Schutz möglicher germinativer Stammzellen 3

Studienergebnisse zur Wirksamkeit

• Eine Metaanalyse von 20 Studien (15 retrospektiv, 5 randomisiert) mit 1837 Patientinnen zeigte eine signifikante Abnahme der Rate vorzeitiger Ovarialinsuffizienz bei mit GnRH-a behandelten Patientinnen (91% erhielten zyklische Ovarialfunktion vs. 41% in Kontrollgruppen) 4
• Schwangerschaftsraten von 19-71% wurden bei behandelten Patientinnen berichtet 4
• Neun Studien mit 593 Patientinnen unterstützten die Verwendung von GnRH-a nicht 4
• In einer Studie mit Patientinnen mit Lupus nephritis erhielten alle acht Frauen, die GnRH-a parallel zur Chemotherapie erhielten, ihre Ovarialfunktion, während >50% der Kontrollgruppe eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz entwickelten 5

Einschränkungen und Bedenken

• Vollständige ovarielle Suppression wird erst mehrere Wochen nach Beginn der Behandlung erreicht 1
• Nebenwirkungen wie Hitzewallungen und Knochenverlust können auftreten 1
• Die meisten Studien verwenden die Wiederaufnahme der Menstruation als Endpunkt, nicht die tatsächliche Fruchtbarkeit 1
• Bei hormonempfindlichen Tumoren bestehen Bedenken hinsichtlich möglicher Risiken 1

Empfehlungen für die klinische Praxis

• GnRH-Analoga sollten nicht als alleinige Methode zur Fruchtbarkeitserhaltung bei Patientinnen, die eine Chemotherapie mit Epirubicin und Ifosfamid erhalten, eingesetzt werden 1
• Etablierte Methoden zur Fruchtbarkeitserhaltung wie Embryonen- oder Eizellkryokonservierung sollten bevorzugt werden 1
• In Notfallsituationen oder wenn bewährte Optionen nicht verfügbar sind, können GnRH-Analoga als unerprobte Option in Betracht gezogen werden, vorzugsweise im Rahmen einer klinischen Studie 1
• Patientinnen sollten über die kontroverse Datenlage aufgeklärt und ermutigt werden, an klinischen Studien teilzunehmen 1

Fazit für die Beratung

• Die Wahrscheinlichkeit der Fruchtbarkeitserhaltung durch GnRH-Analoga während einer Chemotherapie mit Epirubicin und Ifosfamid ist ungewiss und wissenschaftlich nicht ausreichend belegt 1
• Eine Kombination verschiedener Methoden zur Fruchtbarkeitserhaltung sollte in Betracht gezogen werden, um die Chancen zu maximieren 4, 2
• Die Entscheidung sollte unter Berücksichtigung des Alters der Patientin, der spezifischen Krebsart und der verfügbaren Alternativen getroffen werden 1