Manejo del Sangrado de Tubo Digestivo Alto
El manejo del sangrado de tubo digestivo alto requiere una reanimación inicial inmediata, estratificación de riesgo, endoscopía temprana (dentro de las primeras 24 horas) y terapia farmacológica con inhibidores de bomba de protones para pacientes de alto riesgo. 1, 2
Evaluación Inicial y Reanimación
- La reanimación debe iniciarse inmediatamente en pacientes con sangrado digestivo alto e inestabilidad hemodinámica 1
- Se sugiere usar la escala de Glasgow Blatchford con puntaje ≤1 para identificar pacientes con muy bajo riesgo de resangrado o mortalidad que podrían no requerir hospitalización 1, 2
- No se recomienda usar la escala AIMS65 para identificar pacientes de muy bajo riesgo 1
- Considerar la colocación de sonda nasogástrica en pacientes seleccionados ya que los hallazgos pueden tener valor pronóstico 1, 3
Transfusión Sanguínea
- En pacientes sin enfermedad cardiovascular, se sugiere transfundir cuando la hemoglobina sea <80 g/L 1, 2
- En pacientes con enfermedad cardiovascular, se sugiere transfundir con un umbral de hemoglobina más alto 1
- La reanimación con cristaloides es preferible a los coloides debido a la falta de evidencia de superioridad de los coloides y su mayor costo 1
Manejo Pre-Endoscópico
- La terapia con inhibidores de bomba de protones (IBP) pre-endoscópica puede considerarse para disminuir la gravedad de la lesión endoscópica, pero no debe retrasar la endoscopía 1, 3
- No se recomienda el uso rutinario de agentes procinéticos antes de la endoscopía para aumentar el rendimiento diagnóstico 1
- En pacientes que reciben anticoagulantes (antagonistas de vitamina K, anticoagulantes orales directos), se sugiere no retrasar la endoscopía 1, 2
Manejo Endoscópico
- Se recomienda desarrollar protocolos institucionales específicos para el manejo multidisciplinario, incluyendo acceso a un endoscopista capacitado en hemostasia endoscópica 1, 3
- Para pacientes hospitalizados con sangrado digestivo alto, se sugiere realizar endoscopía temprana (dentro de las 24 horas de la presentación) 1, 2
- La terapia endoscópica combinada (inyección más termocoagulación) es superior a cualquiera de los tratamientos por separado 2, 3
- Se sugiere el uso de clips como una opción efectiva para la terapia hemostática 2, 3
- El polvo hemostático TC-325 se sugiere como terapia temporal, pero no como tratamiento único, en pacientes con úlceras con sangrado activo 2
Manejo Farmacológico
- Los pacientes con úlceras sangrantes con estigmas de alto riesgo que han tenido terapia endoscópica exitosa deben recibir terapia con IBP a dosis alta (dosis de carga intravenosa de 80 mg seguida de infusión continua de 8 mg/h) durante 3 días 2, 4
- Después de la terapia inicial con IBP intravenoso a dosis alta, se sugiere continuar con terapia oral de IBP dos veces al día durante 14 días, luego una vez al día por un período que depende de la naturaleza de la lesión sangrante 2
- No se recomiendan los antagonistas H2 en el manejo del sangrado digestivo alto agudo debido a su eficacia limitada en comparación con los IBP 2
Cuidados Post-Endoscópicos
- Los pacientes considerados de bajo riesgo de resangrado después de la endoscopía pueden alimentarse dentro de las 24 horas 2, 5
- Todos los pacientes con sangrado digestivo alto deben ser evaluados para detectar Helicobacter pylori y recibir terapia de erradicación si la infección está presente 2, 3
- Las pruebas para H. pylori durante el sangrado agudo pueden tener tasas aumentadas de falsos negativos; puede ser necesaria una prueba confirmatoria fuera del contexto agudo 2, 3
Manejo del Resangrado
- Los pacientes seleccionados con sangrado por úlcera aguda que tienen bajo riesgo de resangrado según criterios clínicos y endoscópicos pueden ser dados de alta rápidamente después de la endoscopía 1
- La consulta quirúrgica temprana puede ser particularmente beneficiosa en pacientes con alto riesgo de fracaso del retratamiento endoscópico 2
Profilaxis Secundaria
- Se sugiere terapia con IBP para pacientes con antecedentes de sangrado por úlcera que requieren terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante para profilaxis cardiovascular 2, 4
Errores Comunes y Precauciones
- No se recomienda la endoscopía de segunda vista de rutina 3
- Aproximadamente el 20% de los pacientes tendrán sangrado continuo o recurrente, lo que representa la mayor parte de la morbilidad y mortalidad, destacando la importancia del manejo adecuado y seguimiento 3
- La reintroducción temprana de agentes antitrombóticos parece mejorar los resultados en pacientes que requieren estos medicamentos 4