What is the next step in managing a patient with chest pain and dynamic ECG (electrocardiogram) changes, but negative troponin levels, who previously had inversion in two consecutive leads?

Manejo del paciente con dolor torácico y cambios dinámicos en el ECG con troponina negativa

El paciente con dolor torácico, cambios dinámicos en el ECG (inversión de onda T en dos derivaciones que posteriormente se normalizan) y troponina negativa debe ser considerado de alto riesgo y requiere una evaluación cardiológica completa con prueba de estrés o angiografía coronaria según la estratificación de riesgo individual.

Evaluación inicial y clasificación del riesgo

• Los cambios dinámicos en el ECG, incluyendo la normalización de ondas T previamente invertidas (pseudonormalización), son considerados signos de isquemia recurrente y clasifican al paciente como de alto riesgo, incluso con troponina negativa 1
• La combinación de historia clínica, síntomas, signos vitales, hallazgos físicos, ECG y resultados de laboratorio (incluyendo troponina de alta sensibilidad) es fundamental para el diagnóstico y estratificación inicial del riesgo 1
• Los pacientes con cambios dinámicos en el ECG, particularmente depresión del segmento ST o elevación transitoria del ST, son considerados de alto riesgo para progresión a infarto de miocardio o muerte 1

Interpretación de los cambios electrocardiográficos

• La pseudonormalización de ondas T (ondas T previamente invertidas que se normalizan) es un signo de isquemia miocárdica activa y debe considerarse un cambio dinámico significativo 1
• Se recomienda obtener un ECG adicional en caso de síntomas recurrentes o incertidumbre diagnóstica 1
• Los cambios dinámicos en el ECG sin elevación persistente del segmento ST pueden indicar un síndrome coronario agudo sin elevación del ST, incluso con troponina negativa 1

Significado de la troponina negativa

• Una troponina negativa en una única determinación no excluye un síndrome coronario agudo, especialmente si el dolor torácico es reciente (menos de 3 horas de evolución) 2, 3
• Se recomienda repetir la medición de troponina después de 3 horas si las primeras determinaciones no son concluyentes y la condición clínica sigue sugiriendo un síndrome coronario agudo 1
• La ausencia de elevación de troponina en presencia de cambios dinámicos en el ECG no descarta la isquemia miocárdica, ya que puede representar isquemia sin necrosis 4, 5

Próximos pasos recomendados

• Se recomienda monitorización continua del ritmo cardíaco hasta que se establezca o descarte el diagnóstico de síndrome coronario agudo 1
• En pacientes con cambios dinámicos en el ECG, se debe considerar una prueba de estrés no invasiva (preferiblemente con imágenes) o angiografía coronaria por tomografía computarizada (CCTA) 1
• La ecocardiografía está recomendada para evaluar la función ventricular regional y global y para descartar diagnósticos diferenciales 1

Tratamiento inicial

• El tratamiento médico inicial debe incluir aspirina (75-150 mg diarios), un inhibidor del receptor P2Y12 (según indicación), heparina, betabloqueantes y nitratos orales o intravenosos en caso de dolor persistente o recurrente 1
• Los antagonistas del calcio pueden ser preferidos sobre los betabloqueantes en pacientes con contraindicaciones o que no toleran los betabloqueantes 1
• Durante el período de observación, se debe prestar especial atención a la recurrencia del dolor torácico, durante el cual se registrará un ECG 1

Consideraciones especiales y advertencias

• Los pacientes con cambios dinámicos en el ECG tienen mayor riesgo de eventos adversos a largo plazo, incluso con troponina negativa 4, 5
• La normalización de ondas T previamente invertidas puede ser un signo de reperfusión pero también puede indicar isquemia en evolución, por lo que debe interpretarse en el contexto clínico completo 1
• No se recomienda el uso rutinario de biomarcadores adicionales como h-FABP o copeptina para fines de diagnóstico inicial, además de la troponina de alta sensibilidad 1

Algoritmo de manejo

1. Monitorización continua del ritmo cardíaco y signos vitales 1
2. Repetir ECG si hay recurrencia de síntomas 1
3. Repetir troponina después de 3 horas si la primera determinación es negativa 1
4. Realizar ecocardiografía para evaluar función ventricular y descartar diagnósticos alternativos 1
5. Considerar una de las siguientes opciones según el riesgo individual:
   • Prueba de estrés no invasiva con imágenes 1
   • Angiografía coronaria por tomografía computarizada 1
   • Angiografía coronaria invasiva en casos de alto riesgo 1