¿Por qué la curva de troponinas puede salir negativa en angina inestable y se puede aumentar la medicación?
En la angina inestable, es posible aumentar la medicación a pesar de tener troponinas negativas, ya que la ausencia de elevación de troponinas no excluye el riesgo de eventos cardiovasculares adversos y el paciente puede beneficiarse del tratamiento intensificado según sus factores de riesgo clínicos. 1
Troponinas negativas en angina inestable
La angina inestable con troponinas negativas puede ocurrir por varias razones:
- La isquemia miocárdica puede ser transitoria y no lo suficientemente prolongada para causar necrosis miocárdica detectable 1
- El momento de la toma de muestras puede ser demasiado temprano en relación con el inicio de los síntomas (las troponinas pueden tardar hasta 6-12 horas en elevarse) 1
- La sensibilidad del ensayo de troponina utilizado puede no ser suficiente para detectar daño miocárdico menor 1
- La obstrucción coronaria puede ser intermitente o parcial, causando isquemia sin necrosis significativa 1
Estratificación de riesgo en angina inestable con troponinas negativas
Aunque las troponinas negativas generalmente indican menor riesgo, estos pacientes aún pueden tener un riesgo cardiovascular significativo:
- Estudios han demostrado que incluso con troponinas negativas, los pacientes con angina inestable tienen un riesgo 2.97 veces mayor de eventos cardiovasculares mayores en comparación con controles sin enfermedad cardiovascular aguda 2
- La evaluación del riesgo debe basarse en múltiples factores, no solo en las troponinas 1:
Ajuste de medicación en angina inestable con troponinas negativas
El tratamiento puede intensificarse en pacientes con angina inestable y troponinas negativas cuando:
- Presentan síntomas recurrentes o refractarios al tratamiento inicial 1
- Muestran cambios dinámicos en el ECG durante la monitorización 1
- Tienen factores de riesgo cardiovascular significativos 1
- Presentan evidencia de enfermedad coronaria avanzada en estudios previos 1
La intensificación del tratamiento puede incluir:
- Adición o ajuste de dosis de nitratos 1
- Optimización de betabloqueantes o calcioantagonistas 1
- Consideración de heparina de bajo peso molecular 1, 3
- Adición de clopidogrel (una vez aprobado para esta indicación) 1, 4
- En casos de alto riesgo, considerar inhibidores de GP IIb/IIIa y angiografía coronaria temprana 1
Consideraciones importantes
- La ausencia de elevación de troponinas no descarta completamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos 2
- El manejo debe basarse en la evaluación integral del riesgo y no solo en un único biomarcador 1
- Los estudios han demostrado que incluso con troponinas negativas, algunos pacientes con angina inestable pueden beneficiarse de tratamientos más intensivos como la enoxaparina 3
- Las guías recomiendan un período de observación de 6-12 horas con monitorización continua del ECG y mediciones repetidas de troponinas para detectar cambios dinámicos 1
Errores comunes a evitar
- No confiar únicamente en las troponinas para la toma de decisiones clínicas 1, 2
- No descartar el diagnóstico de angina inestable solo porque las troponinas sean negativas 2
- No retrasar el tratamiento adecuado en pacientes con síntomas típicos y factores de riesgo significativos 1
- Recordar que las troponinas ultrasensibles han reducido la frecuencia de diagnóstico de angina inestable, pero no la han eliminado (aún representa aproximadamente el 15% de los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST) 2