Tiếp cận bệnh nữ đường huyết 600 mg/dl
Bệnh nhân có đường huyết 600 mg/dl cần được đánh giá ngay để loại trừ tình trạng tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết không nhiễm toan (HHNK) và điều trị khẩn cấp bằng truyền dịch và insulin. 1
Đánh giá ban đầu
- Đánh giá tình trạng lâm sàng: mức độ mất nước, tri giác, dấu hiệu sinh tồn và tình trạng hô hấp 1
- Xét nghiệm cần thực hiện ngay: khí máu động mạch, công thức máu, điện giải đồ, glucose máu, ure, creatinine, xét nghiệm nước tiểu tìm ketone 1
- Đánh giá áp lực thẩm thấu máu hiệu quả: 2[Na+ (mEq/l)] + glucose (mg/dl)/18 1
- Tìm yếu tố thúc đẩy: nhiễm trùng, bỏ thuốc, chấn thương, nhồi máu cơ tim, đột quỵ 1
Phân biệt tình trạng cấp cứu
Tăng áp lực thẩm thấu tăng đường huyết không nhiễm toan (HHNK)
- Đường huyết ≥600 mg/dl
- pH máu >7.3
- Bicarbonate >15 mEq/l
- Ketone niệu hoặc ketone máu nhẹ
- Áp lực thẩm thấu máu hiệu quả >320 mOsm/kg H₂O 1, 2
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA)
- Đường huyết thường >250 mg/dl
- pH máu <7.3
- Bicarbonate <15 mEq/l
- Ketone niệu hoặc ketone máu rõ rệt 1
Điều trị cấp cứu
1. Bù dịch
- Bắt đầu truyền NaCl 0.9% với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ trong giờ đầu tiên 1
- Sau đó điều chỉnh tốc độ truyền dịch dựa trên tình trạng tim mạch, thận và tri giác 1
- Mục tiêu là bù đủ lượng dịch mất trong 24 giờ đầu, với tốc độ giảm áp lực thẩm thấu không quá 3 mOsm/kg/giờ 1, 2
2. Điều trị insulin
- Bắt đầu truyền insulin regular tĩnh mạch liên tục với liều 0.1 đơn vị/kg/giờ sau khi đã loại trừ hạ kali máu (K+ <3.3 mEq/l) 1
- Nếu đường huyết không giảm ít nhất 50 mg/dl trong giờ đầu tiên, có thể tăng gấp đôi liều insulin mỗi giờ cho đến khi đạt được tốc độ giảm đường huyết 50-75 mg/dl/giờ 1
- Khi đường huyết giảm xuống 250 mg/dl, chuyển sang dịch truyền glucose 5% kết hợp NaCl 0.45-0.75% để tránh hạ đường huyết 1
3. Điều chỉnh điện giải
- Bổ sung kali khi nồng độ kali huyết thanh trở về bình thường và chức năng thận được đảm bảo 1
- Thêm 20-40 mEq/l kali (2/3 KCl hoặc potassium-acetate và 1/3 KPO₄) vào dịch truyền 1
Theo dõi và điều chỉnh điều trị
- Theo dõi đường huyết mỗi giờ trong giai đoạn cấp 1
- Theo dõi điện giải, chức năng thận và tình trạng tri giác mỗi 2-4 giờ 1
- Mục tiêu đường huyết: 10-15 mmol/L (180-270 mg/dl) trong 24 giờ đầu 2
- Mục tiêu áp lực thẩm thấu: giảm dần 3-8 mOsm/kg/giờ để giảm thiểu nguy cơ biến chứng thần kinh 2
Tiêu chuẩn cải thiện HHNK
- Áp lực thẩm thấu <300 mOsm/kg
- Tình trạng mất nước được điều chỉnh (lượng nước tiểu ≥0.5 ml/kg/giờ)
- Tri giác trở về trạng thái trước khi bệnh
- Đường huyết <15 mmol/L (270 mg/dl) 2
Biến chứng cần phòng ngừa
- Phù não do bù dịch quá nhanh 1, 2
- Hạ đường huyết do điều trị insulin 3
- Hạ kali máu 1
- Quá tải dịch, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim 1, 2
- Huyết khối tĩnh mạch 2
- Loét chân do nằm lâu 2
Chuyển đổi sang điều trị duy trì
- Khi bệnh nhân có thể ăn uống, chuyển từ insulin tĩnh mạch sang insulin dưới da 1
- Tiêm insulin nền dưới da 1-2 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch 1
- Liều insulin nền ban đầu nên bằng 60-80% tổng liều insulin truyền tĩnh mạch hàng ngày 1
- Đối với bệnh nhân mới được chẩn đoán đái tháo đường type 2, có thể bắt đầu metformin khi tình trạng cấp cứu đã ổn định 1