Xử trí bệnh nhân tỉnh táo có ceton niệu
Bệnh nhân tỉnh táo có ceton niệu 0.2 cần được đánh giá nguyên nhân và điều trị bằng bù dịch và insulin nếu có tăng đường huyết kèm theo.
Đánh giá ban đầu
- Kiểm tra đường huyết ngay lập tức để xác định mức độ tăng đường huyết 1
- Đánh giá tình trạng acid-base bằng khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch để loại trừ nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) 1
- Kiểm tra điện giải đồ, đặc biệt là kali, natri và clorua 1
- Đánh giá tình trạng mất nước và khả năng dung nạp đường uống 1
Phân loại mức độ ceton niệu
- Ceton niệu 0.2 (1+): Mức độ nhẹ, chưa đến ngưỡng DKA nếu bệnh nhân tỉnh táo và không có nhiễm toan 1
- Ceton niệu 2+ kèm đường huyết >16.5 mmol/L (>300 mg/dL): Cần điều trị tích cực hơn với insulin tác dụng nhanh 1
- Ceton niệu 3+ hoặc ceton máu >1.5 mmol/L: Nguy cơ cao phát triển thành DKA, cần nhập viện và điều trị tích cực 1
Điều trị cho bệnh nhân tỉnh táo có ceton niệu 0.2
1. Bù dịch
- Dung dịch NaCl 0.9% là lựa chọn tối ưu để bù dịch và điều chỉnh tình trạng mất nước 1, 2
- Tốc độ truyền dịch: 15-20 ml/kg/giờ trong giờ đầu tiên nếu có dấu hiệu mất nước 1
- Tránh truyền dịch có glucose nồng độ cao (10%) vì có thể gây tăng áp lực thẩm thấu 2
2. Điều trị insulin
- Nếu đường huyết >250 mg/dL kèm ceton niệu, tiêm dưới da insulin tác dụng nhanh 0.1 đơn vị/kg 1
- Theo dõi đường huyết mỗi 2-4 giờ và điều chỉnh liều insulin phù hợp 1
- Nếu đường huyết >300 mg/dL và bệnh nhân có ceton niệu 1+, tiêm 6 đơn vị insulin tác dụng nhanh và kiểm tra lại sau 3 giờ 1
3. Điều trị nguyên nhân
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 2 mới chẩn đoán: bắt đầu điều trị theo phác đồ chuẩn 1, 3
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường type 1: cần đảm bảo liệu pháp insulin basal-bolus 1
- Tìm kiếm và điều trị các yếu tố thúc đẩy như nhiễm trùng, căng thẳng, hoặc sử dụng chất kích thích 1, 3
Theo dõi và đánh giá đáp ứng
- Kiểm tra lại đường huyết và ceton niệu sau 3 giờ điều trị 1
- Theo dõi tình trạng ý thức, dấu hiệu sinh tồn và cân bằng dịch vào-ra 1
- Nếu ceton niệu không cải thiện sau 3-6 giờ điều trị, cần đánh giá lại và xem xét nhập viện 1
Lưu ý đặc biệt
- Xét nghiệm ceton niệu bằng phương pháp nitroprusside chỉ phát hiện acetoacetate và acetone, không phát hiện beta-hydroxybutyrate (β-OHB) là thể ceton chính trong DKA 1, 4
- Có thể có tình trạng ceton máu cao mà không có ceton niệu, đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường kiểm soát kém 4, 5
- Bệnh nhân trẻ tuổi, có HbA1c cao và tiền sử lạm dụng chất kích thích có nguy cơ cao xuất hiện ceton niệu 3