Xử trí bệnh nhân đường huyết 600, ceton niệu âm tính, ceton máu 0.2
Bệnh nhân có đường huyết 600 mg/dL, ceton niệu âm tính và ceton máu thấp (0.2) nên cần được chẩn đoán và điều trị như Hội chứng Tăng áp lực thẩm thấu Tăng đường huyết Không nhiễm toan ceton (HHNS) với truyền dịch tích cực và insulin tĩnh mạch liên tục. 1
Đánh giá ban đầu
- Tình trạng này phù hợp với Hội chứng Tăng áp lực thẩm thấu Tăng đường huyết Không nhiễm toan ceton (HHNS) với đặc điểm: đường huyết rất cao (≥600 mg/dL), ceton niệu âm tính và ceton máu thấp 2, 1
- Cần đánh giá thêm các thông số: điện giải đồ, urê, creatinin, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu (mục tiêu xác định nếu >320 mOsm/kg), tình trạng ý thức và mức độ mất nước 2, 1
- Cần tính toán natri hiệu chỉnh theo công thức: cộng thêm 1.6 mEq vào giá trị natri đo được cho mỗi 100 mg/dL glucose >100 mg/dL 2, 1
Điều trị truyền dịch
- Bắt đầu truyền dung dịch NaCl 0.9% với tốc độ 15-20 ml/kg/giờ trong giờ đầu tiên để phục hồi thể tích tuần hoàn và tưới máu mô 2, 1
- Tổng lượng nước thiếu hụt trong HHNS thường khoảng 100-200 ml/kg (khoảng 9 lít ở người lớn) 1, 3
- Bù dịch nên được thực hiện trong 24 giờ đầu, với tốc độ giảm áp lực thẩm thấu không quá 3 mOsm/kg/giờ để tránh các biến chứng thần kinh 2, 1
- Khi đường huyết giảm xuống 250-300 mg/dL, chuyển sang dung dịch có glucose (dextrose 5%) kèm NaCl 0.45-0.75% để tiếp tục điều trị insulin mà không gây hạ đường huyết 2, 1
Điều trị insulin
- Sau khi loại trừ hạ kali máu, tiêm bolus insulin regular tĩnh mạch liều 0.15 đơn vị/kg cân nặng, sau đó truyền liên tục với tốc độ 0.1 đơn vị/kg/giờ (khoảng 5-7 đơn vị/giờ ở người lớn) 2, 1
- Nếu đường huyết không giảm ít nhất 50 mg/dL trong giờ đầu tiên, có thể tăng gấp đôi liều insulin mỗi giờ cho đến khi đạt được tốc độ giảm đường huyết ổn định 50-75 mg/dL/giờ 2, 1
- Tiếp tục truyền insulin cho đến khi cải thiện tình trạng ý thức và giảm áp lực thẩm thấu 1
Điều chỉnh điện giải
- Khi chức năng thận đã được đảm bảo và biết nồng độ kali máu, bổ sung 20-40 mEq/L kali vào dịch truyền (2/3 KCl hoặc potassium-acetate và 1/3 KPO4) 2, 1
- Thiếu hụt toàn thân trong HHNS thường bao gồm natri (5-15 mEq/kg), kali (4-6 mEq/kg), clorua (5-13 mEq/kg) và phosphate (3-7 mmol/kg) 1
Theo dõi trong quá trình điều trị
- Xét nghiệm máu mỗi 2-4 giờ để xác định điện giải đồ, đường huyết, urê, creatinin và áp lực thẩm thấu 2, 1
- Theo dõi chặt chẽ tình trạng ý thức, dấu hiệu sinh tồn, cân bằng dịch vào-ra và các dấu hiệu của phù não (thay đổi tri giác, co giật, đồng tử bất thường, nhịp tim chậm) 1
- Mục tiêu đường huyết trong 24 giờ đầu là 250-300 mg/dL 1, 3
Chuyển từ insulin tĩnh mạch sang dưới da
- Khi chuyển từ insulin tĩnh mạch sang tiêm dưới da, cần tiêm insulin nền 2-4 giờ trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch để tránh tăng đường huyết trở lại 1
- Ở bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng insulin và metformin đang đạt mục tiêu đường huyết, có thể giảm dần insulin trong 2-6 tuần bằng cách giảm liều 10-30% mỗi vài ngày 2
Các biến chứng cần tránh
- Quá tải dịch, đặc biệt ở bệnh nhân có suy tim hoặc suy thận 2, 1
- Hạ đường huyết do điều trị insulin quá mức 1
- Hạ kali máu do điều trị insulin và bù dịch 1
- Phù não do giảm áp lực thẩm thấu quá nhanh 1