What are the initial steps in managing suspected acute pancreatitis?

Các việc cần làm khi nghi ngờ viêm tụy cấp

Khi nghi ngờ viêm tụy cấp, cần tiến hành đánh giá mức độ nghiêm trọng ngay lập tức và thực hiện các biện pháp hồi sức ban đầu để giảm thiểu biến chứng và tử vong. 1

Chẩn đoán

• Chẩn đoán viêm tụy cấp khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: đau bụng gợi ý viêm tụy, amylase và/hoặc lipase huyết thanh tăng ít nhất 3 lần mức bình thường, và hình ảnh đặc trưng trên chẩn đoán hình ảnh 2
• Lipase được ưu tiên hơn amylase để chẩn đoán viêm tụy cấp khi có sẵn 3
• Khi còn nghi ngờ, có thể sử dụng chẩn đoán hình ảnh: siêu âm thường không hữu ích và chụp CT tăng cường độ tương phản cung cấp bằng chứng tốt về sự hiện diện hoặc vắng mặt của viêm tụy 3

Đánh giá mức độ nghiêm trọng

• Đánh giá ban đầu nên bao gồm: đánh giá lâm sàng (đặc biệt là các vấn đề về tim mạch, hô hấp và thận), chỉ số khối cơ thể, X-quang ngực và điểm APACHE II 3
• Các yếu tố tiên lượng sẵn có để dự đoán biến chứng trong viêm tụy cấp bao gồm: ấn tượng lâm sàng về mức độ nghiêm trọng, béo phì, điểm APACHE II trong 24 giờ đầu nhập viện, CRP >150 mg/l, điểm Glasgow ≥3, hoặc suy cơ quan kéo dài sau 48 giờ nằm viện 3
• Bệnh nhân có suy cơ quan kéo dài, dấu hiệu nhiễm trùng, hoặc tình trạng lâm sàng xấu đi sau 6-10 ngày nhập viện sẽ cần chụp CT 3

Xử trí ban đầu

Hồi sức dịch

• Hồi sức dịch nhanh chóng và đầy đủ là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng toàn thân và nên được bắt đầu ngay lập tức 1
• Nên sử dụng dịch tinh thể đường tĩnh mạch (ưu tiên dung dịch Lactated Ringer) để duy trì lượng nước tiểu >0,5 ml/kg cân nặng 1
• Tốc độ thay thế dịch nên được theo dõi bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm thường xuyên ở những bệnh nhân thích hợp 1

Kiểm soát đau

• Kiểm soát đau là ưu tiên lâm sàng và nên được giải quyết kịp thời 1
• Nên áp dụng phương pháp giảm đau đa mô thức, với thuốc giảm đau opioid đường tĩnh mạch thường an toàn nếu sử dụng thận trọng 1
• Nên tránh NSAIDs ở bệnh nhân có tổn thương thận cấp 1

Hỗ trợ hô hấp

• Nên đo độ bão hòa oxy liên tục và cung cấp oxy bổ sung để duy trì độ bão hòa động mạch trên 95% 1
• Phim X-quang ngực có thể cho thấy tình trạng viêm phổi, tràn dịch màng phổi và các đặc điểm của hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) 3

Xử trí dựa trên mức độ nghiêm trọng

Viêm tụy cấp nhẹ

• Có thể được quản lý ở khoa thông thường với theo dõi cơ bản về nhiệt độ, mạch, huyết áp và lượng nước tiểu 1
• Cần đường truyền tĩnh mạch ngoại vi để truyền dịch và có thể cần ống thông dạ dày, nhưng hiếm khi cần đặt ống thông tiểu 3
• Không nên sử dụng kháng sinh thường quy vì không có bằng chứng cho thấy việc sử dụng kháng sinh trong các trường hợp nhẹ sẽ ảnh hưởng đến kết quả 3
• Không cần chụp CT thường quy trừ khi có dấu hiệu lâm sàng xấu đi 3
• Nên cho ăn sớm (trong vòng 24 giờ) thay vì giữ bệnh nhân nhịn ăn 1

Viêm tụy cấp nặng

• Tất cả bệnh nhân viêm tụy cấp nặng nên được quản lý trong đơn vị chăm sóc đặc biệt hoặc đơn vị chăm sóc tích cực với theo dõi đầy đủ và hỗ trợ hệ thống 3
• Cần đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung tâm, ống thông tiểu và ống thông dạ dày 3
• Nên tuân thủ nghiêm ngặt vô trùng trong việc đặt và chăm sóc thiết bị theo dõi xâm lấn 3
• Phân tích khí máu động mạch thường xuyên là cần thiết vì tình trạng thiếu oxy và nhiễm toan có thể được phát hiện muộn chỉ bằng phương tiện lâm sàng 3
• Cần theo dõi hàng giờ mạch, huyết áp, CVP, nhịp thở, độ bão hòa oxy, lượng nước tiểu và nhiệt độ 3

Xử trí dựa trên nguyên nhân

Viêm tụy do sỏi mật

• Nên thực hiện ERCP khẩn cấp (trong vòng 24 giờ) ở bệnh nhân có viêm đường mật đồng thời 1
• ERCP sớm (trong vòng 72 giờ) được chỉ định cho bệnh nhân có nghi ngờ cao về sỏi ống mật chủ tồn tại, ống mật chủ giãn dai dẳng, hoặc vàng da 1
• Tất cả bệnh nhân viêm tụy do sỏi mật nên được xử lý sỏi mật một cách dứt điểm trong cùng đợt nhập viện, trừ khi có kế hoạch rõ ràng cho điều trị dứt điểm trong hai tuần tới 3

Các sai lầm thường gặp cần tránh

• Sử dụng dịch hydroxyethyl starch (HES) trong hồi sức - nên tránh 1
• Sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy trong viêm tụy nhẹ - chỉ được chỉ định cho các nhiễm trùng cụ thể 1
• Giữ bệnh nhân nhịn ăn không cần thiết - ăn sớm có lợi khi dung nạp được 1
• Dựa vào các điều trị dược lý cụ thể - không có liệu pháp thuốc cụ thể nào được chứng minh cho điều trị viêm tụy cấp 1

Quản lý dinh dưỡng

• Đối với bệnh nhân không thể dung nạp đường miệng, dinh dưỡng đường ruột được khuyến cáo hơn dinh dưỡng đường tĩnh mạch 1
• Cả đường nuôi qua dạ dày và hỗng tràng đều có thể được sử dụng an toàn 1
• Nên tránh dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, nhưng có thể xem xét dinh dưỡng tĩnh mạch một phần nếu đường ruột không được dung nạp hoàn toàn 1