What is the evaluation and management approach for patients presenting with somnolence and suspected cranial nerve (CN) palsies?

Evaluación de Pares Craneales en Pacientes Somnolientos

Enfoque de evaluación neurológica

En pacientes somnolientos con sospecha de afectación de pares craneales, se debe realizar una evaluación neurológica completa con especial atención a los pares craneales, incluyendo examen laringoscópico antes y después de cualquier intervención quirúrgica o radioterapia. 1

Evaluación inicial

• Realizar un examen detallado de los pares craneales, con énfasis en:

  • Evaluación de los pares VII-XII, midiendo movimiento facial simétrico, audiograma, evaluación de la deglución/disfagia, laringoscopia flexible a la cabecera, evaluación de la elevación del paladar, elevación del hombro y movilidad de la lengua 1
  • Búsqueda de signos neurológicos adicionales como signos de tracto largo, nistagmo, vértigo, ataxia, náuseas y vómitos que pueden localizar un proceso en el tronco cerebral 1

• En pacientes somnolientos, evaluar específicamente:

  • Nivel de conciencia y capacidad para seguir órdenes simples 1
  • Respuesta pupilar y movimientos oculares para evaluar pares craneales III, IV y VI 1
  • Reflejo corneal y protección ocular para evitar queratitis por exposición 1

Estudios de imagen

• Para pacientes somnolientos con sospecha de afectación de pares craneales, se recomienda realizar una resonancia magnética (RM) cerebral con contraste como estudio inicial. 1

• Consideraciones específicas según la localización anatómica:

  • Síndromes del tronco cerebral: RM cerebral con contraste, enfocada en tronco cerebral 1
  • Síndromes del foramen yugular (pares IX-XII): RM con contraste complementada con TC de alta resolución para evaluar la base del cráneo 1
  • Síndromes del seno cavernoso (pares III, IV, VI): RM con contraste enfocada en la región selar/paraselar 1

• En situaciones de emergencia cuando se sospecha un evento vascular agudo:

  • TC cerebral sin contraste como estudio inicial para descartar hemorragia 1
  • Considerar angiotomografía (angio-TC) para evaluar disección arterial o aneurismas, especialmente cuando se sospecha compromiso de la arteria carótida 1

Patrones clínicos específicos

Afectación de pares craneales medios (V-VIII)

• Las lesiones pontinas pueden afectar los pares V, VI, VII y/o VIII, siendo los infartos isquémicos y hemorrágicos las causas más frecuentes 1
• Síndromes pontinos que causan afectación variable de los pares V-VIII incluyen:
  • Síndrome de Millard-Gubler
  • Síndrome de Foville
  • Síndrome de locked-in
  • Síndrome del colículo facial 1

Afectación de pares craneales bajos (IX-XII)

• Los síndromes del foramen yugular producen patrones variables de parálisis de los pares IX-XII:

  • Síndrome de Vernet (IX, X, XI)
  • Síndrome de Collet-Sicard (IX, X, XI, XII)
  • Síndrome de Villaret (IX, X, XI, XII y tronco simpático cervical) 1

• Las lesiones que afectan el foramen yugular incluyen:

  • Tumores (paragangliomas, schwannomas, meningiomas)
  • Infecciones
  • Procesos leptomeníngeos
  • Metástasis
  • Trauma
  • Colesteatoma
  • Lesiones vasculares 1

Manejo según etiología

Causas vasculares

• En pacientes somnolientos con sospecha de evento cerebrovascular:
  • Realizar evaluación urgente con neuroimagen 1
  • La disección de la arteria carótida interna puede resultar en parálisis aislada aguda del par XII o patrones variables de parálisis de los pares IX-XII 1

Causas infecciosas/inflamatorias

• En sinusitis aguda con afectación del nervio facial:
  • Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro (amoxicilina-clavulanato como primera línea) 2
  • Considerar corticosteroides sistémicos como adyuvantes 2
  • Evaluación con TC o RM con contraste para identificar complicaciones intracraneales 2

Causas tumorales

• En pacientes con paragangliomas de cabeza y cuello:
  • Realizar examen completo de pares craneales y laringoscopia antes y después de intervención quirúrgica 1
  • Priorizar la protección corneal en caso de parálisis facial postoperatoria 1
  • En tumores bilaterales, considerar la estadificación para minimizar neuropatías craneales bilaterales potencialmente devastadoras 1

Consideraciones especiales

• En pacientes somnolientos con encefalopatía relacionada con terapia CAR-T:

  • Utilizar escalas de evaluación neurológica como CARTOX-10 o CAPD para pacientes pediátricos 1
  • Realizar examen de fondo de ojo para evaluar papiledema 1
  • Considerar RM cerebral con y sin contraste y punción lumbar diagnóstica 1

• En pacientes con parálisis del VI par craneal:

  • Realizar evaluación oftalmológica completa con énfasis en agudeza visual, defecto aferente y agudeza de color 1
  • Examen de fondo de ojo para buscar papiledema o atrofia óptica como indicadores de presión intracraneal elevada 1

Errores comunes y precauciones

• Evitar atribuir múltiples neuropatías craneales solo a causas vasculopáticas sin realizar estudios de imagen adecuados 3, 4
• No pasar por alto signos de presión intracraneal elevada en pacientes somnolientos 1
• Considerar causas inusuales como pneumoencéfalo después de procedimientos espinales en pacientes con parálisis de pares craneales de inicio reciente 5
• Reconocer que las neuropatías craneales nuevas son comunes después de intervención quirúrgica en pacientes con paragangliomas de cabeza y cuello (30-33%) 1