Gestione dell'Ipertensione Portale Sinistra
La gestione dell'ipertensione portale sinistra richiede interventi specifici che includono principalmente la ricanalizzazione della vena splenica, l'embolizzazione splenica parziale, l'embolizzazione delle varici e, nei casi refrattari, la splenectomia. 1
Definizione e fisiopatologia
L'ipertensione portale sinistra (LPH) è una condizione caratterizzata dall'aumento della pressione venosa splenica causata da stenosi o occlusione della vena splenica, con pressione normale nella vena porta principale. Questa condizione è distinta dall'ipertensione portale classica che coinvolge l'intero sistema portale. 1
- La pancreatite è la causa principale di ipertensione portale sinistra 1
- La fisiopatologia si basa sull'ostruzione del flusso venoso splenico che porta all'aumento della pressione nella vena splenica 1
- A differenza dell'ipertensione portale classica, lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) è inefficace nell'ipertensione portale sinistra 1
Manifestazioni cliniche
- Nella maggior parte dei casi, l'ipertensione portale sinistra rimane asintomatica 1
- Circa il 10% dei pazienti può sviluppare emorragie potenzialmente letali da varici gastriche fundiche 1
- L'ipersplenismo è una complicanza frequente 1
- Le varici gastriche isolate, specialmente nella regione fundica, sono la manifestazione endoscopica più caratteristica 1
Opzioni terapeutiche
1. Ricanalizzazione della vena splenica (SVR)
- Rappresenta l'approccio più fisiologico poiché affronta direttamente la causa dell'ipertensione portale sinistra 1
- Consiste nel posizionamento di uno stent nella vena splenica per ripristinare il flusso epatopetale e decomprimere la pressione venosa splenica 1
- Il tasso di successo tecnico è limitato, rendendola applicabile solo a un sottogruppo di pazienti 1
2. Embolizzazione splenica parziale (PSE)
- Rappresenta l'approccio interventistico più utilizzato nella gestione dell'ipertensione portale sinistra 1
- Riduce il volume splenico e il deflusso venoso, abbassando così la pressione varicosa 1
- È tecnicamente più semplice rispetto alla ricanalizzazione della vena splenica 1
- Complicanze potenziali includono sepsi potenzialmente letale e trombosi della vena porta 1
3. Embolizzazione delle varici
- Efficace come misura di salvataggio nelle emorragie da varici gastriche quando il trattamento endoscopico fallisce 1
- Presenta un rischio di recidiva e peggioramento dell'ipersplenismo 1
- Dovrebbe essere considerata una misura temporanea piuttosto che definitiva 1
4. Trattamento endoscopico
- Rappresenta la prima linea di trattamento per le varici sanguinanti 1
- La legatura endoscopica delle varici (EBL) ha mostrato tassi elevati di successo endoscopico 2
- Nei casi di sanguinamento da gastropatia ipertensiva portale, il trattamento endoscopico è raramente utile poiché il sanguinamento tipicamente proviene da lesioni mucose diffuse 2
5. Terapia farmacologica
- I beta-bloccanti non selettivi possono essere utilizzati per ridurre la pressione portale 3
- Il propranololo ha mostrato migliori risultati (gravità del sanguinamento e mortalità) rispetto al placebo nei pazienti con gastropatia ipertensiva portale sanguinante e non sanguinante 2
- La terapia vasoattiva è raccomandata nel contesto acuto, mentre i beta-bloccanti sono raccomandati per la gestione cronica 3
6. Splenectomia
- Rappresenta l'opzione definitiva quando tutti gli altri trattamenti falliscono 1
- Risolve sia l'ipertensione portale sinistra che l'ipersplenismo associato 1
- Dovrebbe essere considerata dopo discussione multidisciplinare 1
Considerazioni nella scelta del trattamento
- La scelta della terapia richiede una discussione multidisciplinare ed è spesso influenzata da disponibilità, competenza e contesto clinico 1
- Nei pazienti con sanguinamento attivo, l'embolizzazione delle varici o l'embolizzazione splenica parziale possono essere considerate come misure di salvataggio 1
- Per una soluzione a lungo termine, la ricanalizzazione della vena splenica dovrebbe essere considerata quando tecnicamente fattibile 1
- La correzione delle condizioni protrombotiche sottostanti è importante nei casi di ostruzione della vena porta extraepatica 4
Monitoraggio e follow-up
- Il monitoraggio endoscopico regolare è necessario per valutare la risposta al trattamento e identificare precocemente la recidiva delle varici 5
- La valutazione dell'ipersplenismo mediante esami ematologici periodici è importante, soprattutto dopo embolizzazione splenica parziale 1
- L'imaging vascolare (ecografia Doppler, TC) dovrebbe essere utilizzato per valutare la pervietà della vena splenica dopo ricanalizzazione 4
L'approccio alla gestione dell'ipertensione portale sinistra deve essere personalizzato in base alla presentazione clinica, alla causa sottostante e alle risorse disponibili, con l'obiettivo principale di prevenire le complicanze emorragiche e migliorare la qualità della vita.