How often should a gastroscopy be performed in left-sided portal hypertension?

Frequenza della Gastroscopia nell'Ipertensione Portale Sinistra

Nei pazienti con ipertensione portale sinistra, la gastroscopia di sorveglianza dovrebbe essere eseguita ogni 2 anni in assenza di varici o in presenza di varici piccole senza segni di rischio, mentre è raccomandata annualmente in caso di varici piccole con fattori di rischio o in presenza di malattia epatica attiva.

Caratteristiche dell'ipertensione portale sinistra

• L'ipertensione portale sinistra (o segmentale) è una condizione rara, spesso associata a patologie pancreatiche o interventi chirurgici pancreatici pregressi 1
• Il punto di partenza è l'ostruzione della vena splenica secondaria a infiammazione locale o, meno frequentemente, a compressione estrinseca 1
• Questa condizione porta a splenomegalia e sviluppo di circoli collaterali porto-sistemici 1, 2
• A differenza dell'ipertensione portale classica, la funzionalità epatica è generalmente normale 1, 2

Presentazione clinica e rischio di sanguinamento

• Le varici gastriche sono più comuni delle varici esofagee nell'ipertensione portale sinistra 2, 3
• Il rischio di sanguinamento dalle varici nell'ipertensione portale sinistra è generalmente basso rispetto all'ipertensione portale classica 4, 2
• Le varici del fondo gastrico hanno un rischio di sanguinamento significativamente maggiore (30%) rispetto alle varici della piccola curvatura (5%) 3
• Il sanguinamento ricorrente è raro e la prognosi dipende principalmente dalla patologia di base 2

Raccomandazioni per la sorveglianza endoscopica

Screening iniziale

• Tutti i pazienti con diagnosi di ipertensione portale sinistra dovrebbero sottoporsi a gastroscopia per valutare la presenza di varici gastroesofagee 4
• Durante l'endoscopia è fondamentale una descrizione dettagliata delle varici (dimensione, presenza di segni rossi, localizzazione) 4

Frequenza della sorveglianza

• In assenza di varici alla gastroscopia iniziale:

  • Ripetere la gastroscopia ogni 2 anni se la patologia di base è attiva 4
  • Ripetere la gastroscopia ogni 3 anni se la patologia di base è quiescente 4

• In presenza di varici piccole alla gastroscopia iniziale:

  • Ripetere la gastroscopia ogni anno se la patologia di base è attiva o sono presenti fattori di rischio (segni rossi) 4, 5
  • Ripetere la gastroscopia ogni 2 anni se la patologia di base è quiescente 4

• In caso di scompenso clinico:

  • Ripetere immediatamente la gastroscopia indipendentemente dal timing previsto 4

Fattori di rischio per progressione rapida delle varici

• Eziologia alcolica della patologia di base 5
• Presenza di segni rossi sulle varici 5
• Danno epatico in corso (es. consumo continuo di alcol) 5
• Score Child-Pugh elevato (B o C) 5

Gestione delle varici

• La profilassi primaria non può essere sistematicamente raccomandata nell'ipertensione portale sinistra, dato il basso rischio di sanguinamento 4
• In caso di sanguinamento acuto, il trattamento dovrebbe seguire le raccomandazioni standard per i pazienti cirrotici (farmaci vasoattivi, legatura endoscopica e antibiotici profilattici) 4
• I beta-bloccanti non selettivi potrebbero essere meno efficaci nell'ipertensione portale sinistra rispetto a quella classica, a causa della circolazione ipodinamica 4
• La splenectomia è il trattamento di riferimento per i pazienti sintomatici 1, 6
• Procedure radiologiche meno invasive, come l'embolizzazione dell'arteria splenica, rappresentano un'alternativa alla chirurgia 1, 6

Considerazioni speciali

• Il TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare) non è indicato nell'ipertensione portale sinistra, ma può essere considerato in casi altamente selezionati di sanguinamento varicoso grave non controllato 4
• La legatura endoscopica delle varici può essere impiegata come profilassi primaria o secondaria, ma il rischio di sedazione profonda deve essere considerato 4
• La prognosi dipende principalmente dalla patologia di base 2

Algoritmo di sorveglianza

1. Diagnosi di ipertensione portale sinistra

   • Eseguire gastroscopia iniziale

2. Se non si riscontrano varici:

   • Ripetere gastroscopia ogni 2 anni (patologia attiva)
   • Ripetere gastroscopia ogni 3 anni (patologia quiescente)

3. Se si riscontrano varici piccole:

   • Ripetere gastroscopia ogni anno (patologia attiva o segni rossi)
   • Ripetere gastroscopia ogni 2 anni (patologia quiescente)

4. Se si riscontrano varici grandi:

   • Considerare profilassi primaria
   • Ripetere gastroscopia ogni anno

5. In caso di scompenso clinico:

   • Eseguire gastroscopia immediata