How to manage acid reflux in patients at risk of QT interval prolongation?

Manejo da Azia em Pacientes com Risco de Prolongamento do Intervalo QT

Para pacientes com risco aumentado de prolongamento do intervalo QT, o tratamento da azia deve priorizar inibidores H2 como a famotidina em vez de domperidona ou inibidores da bomba de prótons, devido ao menor risco de prolongamento do QT. 1, 2

Avaliação do Risco de Prolongamento QT

• Valores normais de QTc são <430 ms para homens e <450 ms para mulheres; QTc >500 ms ou aumento >60 ms a partir da linha de base aumenta significativamente o risco de torsades de pointes 1
• Fatores de risco para prolongamento do QT incluem:
  • Sexo feminino 3, 1
  • Idade >65 anos 1, 4
  • Distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia) 3, 1
  • Bradicardia 3
  • Insuficiência cardíaca 3
  • Uso concomitante de múltiplos medicamentos que prolongam o QT 3, 1
  • Insuficiência renal 2

Opções de Tratamento para Azia com Menor Risco de Prolongamento QT

Primeira Linha

• Antagonistas do receptor H2 (exceto em insuficiência renal moderada a grave)
  • Famotidina - preferida por ter menor risco de prolongamento QT 2
  • Monitorar o intervalo QT em pacientes com insuficiência renal moderada a grave 2
  • Pode ser administrada com ou sem alimentos, uma vez ao dia antes de dormir ou duas vezes ao dia 2

Segunda Linha

• Antiácidos
  • Podem ser usados sozinhos ou em combinação com antagonistas H2 2
  • Não têm efeito conhecido sobre o intervalo QT 1

Medicamentos a Evitar ou Usar com Extrema Cautela

• Domperidona

  • Associada a prolongamento do QT, arritmias ventriculares e morte súbita 5, 6
  • Um estudo mostrou que apenas 6% dos pacientes apresentaram prolongamento do QT clinicamente importante com doses de 30-80 mg/dia, mas o risco ainda existe 7
  • Evitar completamente em pacientes com fatores de risco adicionais para prolongamento do QT 5, 6

• Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)

  • Associados a maior risco de prolongamento do QT em comparação com antagonistas H2 e sem terapia de supressão ácida 8
  • Pantoprazol e lansoprazol apresentam maior risco de prolongamento do QT do que omeprazol 8
  • Se necessário, omeprazol pode ser a opção preferida entre os IBPs 8

Monitoramento e Manejo

• Para QTc 450-480 ms:

  • Identificar e tratar causas reversíveis
  • Monitorar ECG a cada 8-12 horas
  • Revisar e considerar alternativas a medicamentos que prolongam o QT 1

• Para QTc 481-500 ms:

  • Monitoramento mais frequente do ECG
  • Corrigir anormalidades eletrolíticas agressivamente
  • Considerar redução da dose de medicamentos que prolongam o QT
  • Evitar uso concomitante de múltiplos medicamentos que prolongam o QT 1

• Para QTc >500 ms ou aumento >60 ms da linha de base:

  • Descontinuar temporariamente medicamentos causadores
  • Corrigir anormalidades eletrolíticas urgentemente
  • Continuar monitoramento do ECG até normalização do QTc
  • Considerar consulta com cardiologia 1

Manejo de Torsades de Pointes (se ocorrer)

• Administrar 2g de sulfato de magnésio IV independentemente do nível sérico de magnésio 1
• Para torsades induzida por bradicardia, considerar marcapasso temporário ou isoproterenol IV titulado para frequência cardíaca >90 bpm 1

Considerações Especiais

• Manter níveis normais de potássio e magnésio, especialmente quando medicamentos ou situações que promovem depleção são encontrados 3
• Evitar a combinação de IBPs e outros medicamentos que prolongam o QT 8
• Monitorar o ECG antes de iniciar terapia com medicamentos que prolongam o QT e periodicamente durante o tratamento 1