Lo Más Nuevo en Obesidad y Manejo Farmacológico
El tratamiento farmacológico a largo plazo está recomendado para adultos con sobrepeso y obesidad que no han respondido adecuadamente a intervenciones en el estilo de vida, con múltiples opciones de tratamiento efectivas y seguras disponibles actualmente. 1
Epidemiología y Definición
- La prevalencia de obesidad ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas, alcanzando el 41.9% en 2019-2020 en los Estados Unidos, comparado con 30.5% en 1999-2000 1
- La obesidad se define como un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m², mientras que el sobrepeso se define como un IMC entre 25-29.9 kg/m² 1
- Se estima que cada año mueren aproximadamente 300,000 adultos por causas relacionadas con la obesidad, y el costo directo de la obesidad y la inactividad física representa el 9.4% de los gastos de atención médica 1
Complicaciones de la Obesidad
- Las complicaciones relacionadas con la obesidad incluyen enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, diabetes mellitus tipo 2, esteatohepatitis no alcohólica, apnea obstructiva del sueño, osteoartritis y ciertos tipos de cáncer 1, 2
- La obesidad, particularmente la grasa visceral, es un factor de riesgo significativo para enfermedad cardiovascular y mortalidad 3
- La obesidad afecta sustancialmente la salud, calidad de vida y mortalidad 2
Fundamentos del Tratamiento
- El manejo de la obesidad debe comenzar siempre con modificaciones en el estilo de vida, incluyendo dieta apropiada y ejercicio 1
- Las intervenciones en el estilo de vida son fundamentales pero tienen efectividad limitada y durabilidad cuando se utilizan solas 2
- Se recomienda establecer metas individualizadas para la pérdida de peso, que pueden incluir no solo la reducción de peso sino también otros parámetros como disminución de la presión arterial o niveles de glucosa en sangre 1
Indicaciones para Terapia Farmacológica
- La terapia farmacológica está indicada para pacientes con IMC ≥30 kg/m² o IMC ≥27 kg/m² con factores de riesgo o enfermedades relacionadas con la obesidad que no han logrado sus objetivos de pérdida de peso con dieta y ejercicio 1
- El panel de la AGA (Asociación Americana de Gastroenterología) recomienda firmemente el uso de farmacoterapia además de intervenciones en el estilo de vida en adultos con sobrepeso y obesidad que tienen una respuesta inadecuada a las intervenciones en el estilo de vida 1
Opciones Farmacológicas Actuales
Medicamentos Aprobados para Obesidad No Sindrómica
Agonistas del receptor GLP-1:
Combinaciones:
Inhibidores de lipasa:
- Orlistat: el panel de la AGA sugiere no usar orlistat debido a su limitada eficacia 1
Simpaticomiméticos:
Medicamentos en Investigación
- Tirzepatida (agonista dual GLP-1/GIP): próximo a ser aprobado, con resultados prometedores 4, 5
- Otros compuestos basados en incretinas están siendo investigados en diferentes fases de ensayos clínicos 4
Mecanismos de Acción
- La mayoría de los medicamentos para la obesidad actúan centralmente para reducir el apetito y aumentar la saciedad 4
- Secundariamente, actúan en el tracto gastrointestinal para retrasar el vaciamiento gástrico 4
- Los agonistas del receptor GLP-1 mejoran la sensibilidad a la insulina y tienen efectos beneficiosos adicionales sobre el metabolismo 5
Eficacia Comparativa
- Los agonistas del receptor GLP-1 y GLP-1/GIP han mostrado una pérdida de peso más marcada y mejora en las condiciones comórbidas asociadas a la obesidad en comparación con medicamentos alternativos 5
- La cirugía bariátrica (metabólica) sigue siendo el tratamiento más efectivo y duradero, con beneficios probados más allá de la pérdida de peso 2
- Los nuevos agentes farmacológicos se acercan a la eficacia de pérdida de peso de la cirugía metabólica 2
Consideraciones para la Prescripción
- La elección del medicamento debe considerar el perfil clínico y bioquímico del paciente, comorbilidades, contraindicaciones, así como el grado esperado de pérdida de peso 4
- Se debe evaluar la eficacia y los efectos secundarios continuamente 1
- Para la fentermina, la dosis habitual para adultos es de 15 mg a 30 mg aproximadamente 2 horas después del desayuno para el control del apetito 6
- Se debe evitar la medicación al final de la tarde debido a la posibilidad de insomnio resultante 6
Barreras para el Uso Generalizado
- Costo elevado de los medicamentos más nuevos 5
- Limitaciones en la aprobación por parte de los seguros 5
- Perfil de efectos secundarios, principalmente gastrointestinales para los agonistas GLP-1 5
- Falta de familiaridad con estos agentes en la atención clínica de rutina 1
Futuro del Manejo Farmacológico
- La medicina de precisión podría ofrecer soluciones personalizadas para individuos con obesidad 4
- Se están realizando estudios sobre el papel de la farmacoterapia en conjunto con terapias bariátricas endoscópicas y cirugía bariátrica 5
- Se espera que en un futuro cercano se disponga de datos sobre la reducción de eventos cardiovasculares con estos medicamentos 4
Algoritmo de Manejo
- Evaluar el IMC y las comorbilidades del paciente
- Iniciar con modificaciones intensivas del estilo de vida (dieta y ejercicio)
- Si después de 3-6 meses no hay respuesta adecuada (pérdida de 5-10% del peso):
- Para pacientes con IMC ≥30 kg/m² o ≥27 kg/m² con comorbilidades: considerar farmacoterapia
- Seleccionar el medicamento según perfil del paciente, comorbilidades y preferencias
- Monitorear respuesta y efectos secundarios
- Para obesidad severa (IMC ≥40 kg/m² o ≥35 kg/m² con comorbilidades): considerar cirugía bariátrica si otras intervenciones fallan 1