TRIADA DIAGNÓSTICA DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR
La tríada diagnóstica de tromboembolia pulmonar (TEP) consiste en la evaluación clínica de probabilidad, la medición de dímero D y las pruebas de imagen (principalmente angiotomografía computarizada pulmonar).
Evaluación de la probabilidad clínica
- La evaluación de la probabilidad clínica es el primer paso fundamental en el diagnóstico de TEP, utilizando el juicio clínico implícito o reglas de predicción validadas 1
- Esta evaluación estratifica a los pacientes en categorías de probabilidad baja, intermedia o alta (o "TEP improbable" vs "TEP probable") 1
- La estratificación adecuada de la probabilidad clínica permite optimizar el uso de las pruebas diagnósticas posteriores 1
Medición de dímero D
- El dímero D es altamente sensible pero poco específico para TEP 1
- En pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, un dímero D negativo permite excluir TEP sin necesidad de pruebas de imagen adicionales 1
- Se recomienda utilizar ensayos de alta sensibilidad para el dímero D 1
- No se recomienda la medición de dímero D en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que un resultado normal no excluye con seguridad la TEP 1
- Pueden considerarse puntos de corte ajustados por edad (edad × 10 μg/L en pacientes >50 años) para mejorar la especificidad 1
Pruebas de imagen
Angiotomografía computarizada pulmonar (CTPA)
- La CTPA es actualmente el método de elección para la visualización de la vasculatura pulmonar en pacientes con sospecha de TEP 1
- Se recomienda aceptar el diagnóstico de TEP si la CTPA muestra un defecto de llenado segmentario o más proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta 1
- Se recomienda rechazar el diagnóstico de TEP si la CTPA es normal en un paciente con probabilidad clínica baja o intermedia 1
- La CTPA permite una visualización adecuada de las arterias pulmonares hasta el nivel subsegmentario 1
Gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q)
- Una gammagrafía de perfusión normal excluye la TEP 1
- Una gammagrafía V/Q de alta probabilidad en un paciente con sospecha clínica de TEP confirma el diagnóstico 1
- Una gammagrafía V/Q no diagnóstica puede considerarse como exclusión de TEP cuando se combina con una ecografía por compresión negativa en pacientes con baja probabilidad clínica 1
Ecografía venosa por compresión (CUS)
- Se recomienda aceptar el diagnóstico de TEP si la CUS muestra una trombosis venosa profunda (TVP) proximal en un paciente con sospecha clínica de TEP 1
- Si la CUS muestra solo una TVP distal, se deben considerar pruebas adicionales para confirmar la TEP 1
Algoritmo diagnóstico según presentación clínica
TEP de alto riesgo (con inestabilidad hemodinámica)
- En pacientes con shock o hipotensión, la ecocardiografía transtorácica a pie de cama es la prueba inicial más útil 1
- La disfunción del ventrículo derecho en la ecocardiografía confirma la TEP de alto riesgo en un paciente inestable 1
- Si el paciente se estabiliza, debe buscarse un diagnóstico definitivo, preferentemente mediante CTPA 1
TEP de no alto riesgo (sin inestabilidad hemodinámica)
- Evaluación de la probabilidad clínica → Medición de dímero D → CTPA si dímero D positivo o probabilidad clínica alta 1
- Si el dímero D es negativo en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia, se puede excluir la TEP sin pruebas de imagen adicionales 1
Consideraciones especiales y limitaciones
- La prevalencia de TEP en pacientes en quienes se sospecha la enfermedad es baja (10-35%) 1
- El incumplimiento de las estrategias diagnósticas basadas en la evidencia se asocia con un aumento significativo de eventos tromboembólicos y muerte súbita en el seguimiento 1
- La aproximación diagnóstica puede variar según la disponibilidad y experiencia en pruebas específicas en diferentes hospitales y entornos clínicos 1
- En pacientes hospitalizados, la utilidad del dímero D es limitada debido a la alta prevalencia de condiciones que elevan este marcador (infección, cáncer, inflamación) 1
Hallazgos ecocardiográficos en TEP aguda
- Relación diámetro VD/VI >1.0 1, 2
- Aplanamiento del septo interventricular 1, 2
- Hipocinesia de la pared libre del VD con preservación del ápex (signo de McConnell) 2
- Tiempo de aceleración del flujo de salida del VD <60 ms 1, 2
- Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) <16 mm 1
- Dilatación de la vena cava inferior con disminución del colapso inspiratorio 1, 2