TRATAMIENTO PARA EPOC
El tratamiento de la EPOC debe basarse en la clasificación GOLD del paciente (A, B, C o D), comenzando con broncodilatadores de acción corta para pacientes del grupo A, broncodilatadores de acción prolongada para el grupo B, y combinaciones de LAMA/LABA para pacientes con síntomas más graves y riesgo de exacerbaciones (grupos C y D). 1, 2
Evaluación y clasificación inicial
- La clasificación GOLD divide a los pacientes en grupos A-D según la carga de síntomas y el historial de exacerbaciones 1
- Grupo A: pocos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones
- Grupo B: muchos síntomas, bajo riesgo de exacerbaciones
- Grupo C: pocos síntomas, alto riesgo de exacerbaciones
- Grupo D: muchos síntomas, alto riesgo de exacerbaciones 3, 1
Tratamiento farmacológico por grupos
Grupo A
- Iniciar con broncodilatador de acción corta (SABA o SAMA) según necesidad para alivio de síntomas 3, 2
- Si los síntomas persisten, considerar un broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 3
Grupo B
- Iniciar con broncodilatador de acción prolongada (LABA o LAMA) 3, 2
- Si los síntomas persisten, considerar la combinación LABA + LAMA 3
Grupo C
- Iniciar con un LAMA (más efectivo que LABA para reducir exacerbaciones) 3
- Considerar roflumilast si FEV1 < 50% del predicho y el paciente tiene bronquitis crónica 3
- Si las exacerbaciones persisten, considerar LAMA + LABA o LABA + ICS 3
Grupo D
- Iniciar con combinación LAMA + LABA 3, 1
- Considerar triple terapia (LAMA + LABA + ICS) si las exacerbaciones persisten 3
- En exfumadores, considerar añadir un macrólido 3
Opciones farmacológicas principales
- Broncodilatadores de acción corta: Proporcionan alivio inmediato de los síntomas 3
- Broncodilatadores de acción prolongada:
- Corticosteroides inhalados (ICS): No recomendados como monoterapia; aumentan el riesgo de neumonía 3, 2
- Inhibidores de PDE4 (roflumilast): Considerar en pacientes con FEV1 < 50% y bronquitis crónica 3, 5
Tratamiento no farmacológico
- Cesación tabáquica: Fundamental para todos los fumadores activos; es la intervención más efectiva para modificar el curso de la enfermedad 3, 1
- Rehabilitación pulmonar: Recomendada para pacientes con alta carga de síntomas (grupos B, C y D) 3, 1
- Educación y autogestión: Debe incluir información sobre cesación tabáquica, uso correcto de inhaladores y reconocimiento temprano de exacerbaciones 3
- Vacunación: Vacuna antigripal anual y vacunas antineumocócicas (PCV13 y PPSV23) para todos los pacientes 3
Oxigenoterapia
- Oxigenoterapia a largo plazo: Indicada para pacientes estables con:
- PaO2 ≤ 55 mmHg o SaO2 ≤ 88%, con o sin hipercapnia, confirmado dos veces en un período de 3 semanas; o
- PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si hay evidencia de hipertensión pulmonar, edema periférico o policitemia 3
Manejo de exacerbaciones
- Broncodilatadores de acción corta como tratamiento de primera línea 1
- Corticosteroides sistémicos (40mg de prednisona diaria durante 5 días) 1
- Ventilación no invasiva como soporte ventilatorio de primera línea en insuficiencia respiratoria aguda 1
Consideraciones especiales
- La terapia de aumento de alfa-1 antitripsina puede considerarse para pacientes con deficiencia hereditaria grave y enfisema establecido 3, 1
- Los corticosteroides inhalados aumentan el riesgo de neumonía, especialmente en fumadores actuales, pacientes mayores y aquellos con exacerbaciones/neumonía previas 2
- La combinación LABA/LAMA mejora los síntomas y el estado de salud más que la monoterapia 3, 6
Tratamientos adicionales
- Mucolíticos: El tratamiento regular con N-acetilcisteína o carbocisteína puede reducir las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud en pacientes que no reciben ICS 3
- Ventilación no invasiva (VNI): Puede considerarse en pacientes con hipercapnia diurna pronunciada y hospitalización reciente 3
- Intervenciones broncoscópicas y cirugía: En pacientes seleccionados con enfisema heterogéneo u homogéneo e hiperinflación significativa refractaria al tratamiento médico optimizado 3