Manejo de Cetoacidosis Diabética con Acidosis Metabólica Persistente
En pacientes con cetoacidosis diabética que presentan acidosis metabólica severa persistente a pesar de infusión mínima de insulina, se debe aumentar la dosis de infusión de insulina a 0,15 U/kg/hora y continuar hasta la resolución completa de la acidosis, independientemente de los niveles de glucosa.
Evaluación de la Situación Actual
- La paciente presenta cetoacidosis diabética (CAD) con acidosis metabólica severa persistente a pesar de más de 24 horas de tratamiento 1
- Aunque hay mejoría parcial (pH en ascenso, anión gap en disminución), aún no se han alcanzado las metas de corrección de pH, bicarbonato y anión gap 1
- La paciente está clínicamente estable (afebril, hidratada, sin dificultad respiratoria) con glucometrías controladas 1
- Gasometría arterial muestra pH 7.3, HCO3 13.7 mEq/L, anión gap 8, con glucometrías entre 217-258 mg/dL 1
Manejo Recomendado
Ajuste de Infusión de Insulina
- Aumentar la infusión de insulina intravenosa a 0,15 U/kg/hora ya que la dosis actual ("mínima infusión") es insuficiente para resolver la acidosis metabólica 1
- Si la acidosis no mejora en la primera hora después del aumento de dosis, verificar el estado de hidratación y, si es adecuado, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr una disminución estable de glucosa entre 50-75 mg/h 1
- Mantener la infusión de insulina hasta que se cumplan los criterios de resolución de CAD: glucosa <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L y pH venoso >7.3 1
Manejo de Fluidos y Electrolitos
- Continuar con hidratación agresiva usando solución salina isotónica 2, 3
- Monitorizar y reemplazar electrolitos, especialmente potasio (actualmente 3.7 mEq/L), para prevenir hipokalemia durante el tratamiento con insulina 1
- Considerar la administración de dextrosa al 10% cuando la glucosa sea <200-250 mg/dL para prevenir hipoglucemia mientras se continúa con la infusión de insulina para resolver la acidosis 1, 3
Monitorización
- Realizar mediciones de electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso cada 2-4 horas 1
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la resolución de la CAD 1, 3
- No utilizar la medición de cetonas urinarias o séricas por el método de nitroprusiato como indicador de respuesta al tratamiento 1
Consideraciones Especiales
- La cetonemia típicamente tarda más en resolverse que la hiperglucemia, por lo que es importante continuar la infusión de insulina hasta la resolución completa de la acidosis, incluso si la glucemia está controlada 1
- La acidosis persistente a pesar de glucometrías controladas sugiere que la dosis actual de insulina es insuficiente para suprimir la cetogénesis 1
- La decisión de trasladar a la paciente a UCI intermedios es apropiada para continuar el tratamiento con infusión de insulina y vigilancia clínica estrecha 1
Transición a Insulina Subcutánea
- Una vez resuelta la CAD, si la paciente no puede comer, continuar con insulina intravenosa y reemplazo de líquidos 1, 3
- Cuando la paciente pueda comer, iniciar un esquema de múltiples dosis de insulina utilizando una combinación de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada 1
- Continuar la infusión de insulina intravenosa durante 1-2 horas después de iniciar el régimen subcutáneo para garantizar niveles adecuados de insulina plasmática 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- Suspensión prematura de la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis, lo que puede llevar a la recurrencia de CAD 2, 3
- Hidratación inadecuada que puede empeorar la CAD 2, 3
- No monitorizar y reemplazar electrolitos, lo que puede llevar a complicaciones como hipokalemia 1
- Administración inadecuada de carbohidratos junto con insulina, lo que puede perpetuar la cetosis 4, 3