What ECG findings are associated with pulmonary thromboembolism?

Hallazgos Electrocardiográficos en Tromboembolia Pulmonar

Los hallazgos electrocardiográficos más relevantes en tromboembolia pulmonar (TEP) incluyen signos de sobrecarga ventricular derecha, siendo el patrón de McConnell y el signo 60/60 los más específicos, aunque la sensibilidad del ECG para diagnosticar TEP es solo del 50-60%.

Hallazgos Electrocardiográficos Principales

Signos Directos

• Taquicardia sinusal: Es el hallazgo más común, presente en aproximadamente el 28% de los pacientes con TEP 1
• Patrón S1Q3T3: Onda S profunda en derivación I, onda Q en derivación III y onda T invertida en derivación III. A pesar de ser considerado clásico, solo se presenta en 3.7% de los casos 1
• Inversiones de onda T en derivaciones precordiales derechas (V1-V4): Sugieren sobrecarga ventricular derecha y son más frecuentes en casos de TEP masiva 2
• Patrón QR en V1: Indica sobrecarga ventricular derecha aguda 2
• Bloqueo de rama derecha completo o incompleto: Presente en aproximadamente 9% de los casos 1

Signos de Disfunción Ventricular Derecha

• Signo de McConnell: Hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho con función normal o hiperdinámica del ápex. Aunque anteriormente se consideraba específico de TEP, actualmente se reconoce que puede presentarse en otras condiciones 2
• Signo 60/60: Coexistencia de tiempo de aceleración de eyección pulmonar <60 ms con una "muesca" midsistólica y gradiente sistólico pico en la válvula tricúspide levemente elevado (<60 mmHg) 2

Otros Hallazgos

• Arritmias auriculares: Principalmente fibrilación auricular, presentes en aproximadamente 10% de los casos 1
• Rotación horaria: Presente en 20% de los casos 1
• Desviación del eje a la derecha: Presente en solo 4.2% de los casos 1
• P pulmonale: Muy infrecuente, solo en 0.5% de los casos 1

Valor Diagnóstico del ECG en TEP

• ECG normal: Aproximadamente 20-25% de los pacientes con TEP, incluso aquellos con carga de coágulo grande, presentan ECG normal 1
• Sensibilidad global: El ECG tiene una sensibilidad del 50-60% y una especificidad del 80-90% para el diagnóstico de TEP 2
• Patrón de strain ventricular derecho: Es el hallazgo más específico (especificidad 97.4%), aunque con baja sensibilidad (11.1% general, 17.1% en TEP con carga de coágulo grande) 1

Correlación con la Severidad

• Los pacientes con defectos más grandes en la gammagrafía pulmonar o arteriograma pulmonar tienden a presentar más anormalidades electrocardiográficas 3
• La presión arterial pulmonar media y/o la presión telediastólica del ventrículo derecho es significativamente más alta en pacientes con varios tipos de ECG anormales 3
• Los cambios electrocardiográficos son más pronunciados en TEP masiva que en TEP submasiva 3

Limitaciones del ECG en el Diagnóstico de TEP

• Las manifestaciones tradicionales de cor pulmonale agudo (S1Q3T3, bloqueo de rama derecha, P pulmonale o desviación del eje a la derecha) ocurren solo en el 26% de los pacientes 3
• Los cambios inespecíficos de la onda T (42%) y anormalidades del segmento ST (41%) son los hallazgos más comunes pero menos específicos 3
• Un estudio reciente mostró que los hallazgos clásicos del ECG tienen una precisión diagnóstica mínima, con solo la taquicardia sinusal y la inversión/aplanamiento de ondas T inferiores mostrando significancia estadística en modelos multivariables 4

Importancia en el Contexto Clínico

• El ECG no debe utilizarse de forma aislada para confirmar o descartar TEP debido a su limitada precisión diagnóstica 4
• En pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo (con shock o hipotensión), la ausencia de signos ecocardiográficos de sobrecarga o disfunción del ventrículo derecho prácticamente excluye la TEP como causa de inestabilidad hemodinámica 2
• Un ECG que muestra patrón de strain ventricular derecho en un paciente con disnea es altamente sugestivo de TEP 1

Evolución de los Hallazgos ECG

• Todas las variedades de anormalidades electrocardiográficas pueden desaparecer en algunos pacientes en 2 semanas 3
• La inversión de la onda T es la anormalidad más persistente 3
• Después de trombectomía mecánica endovascular, puede observarse una mejoría notable en la hemodinámica pulmonar, aunque paradójicamente el ECG puede empeorar inicialmente antes de normalizarse 5