Tratamiento para la Epilepsia (EPIC)
El tratamiento de primera línea para la epilepsia convulsiva es la monoterapia con uno de los fármacos antiepilépticos estándar (carbamazepina, fenobarbital, fenitoína o ácido valproico), siendo el fenobarbital la primera opción cuando su disponibilidad está asegurada debido a su menor costo. 1
Principios generales del tratamiento
- La monoterapia debe ser el enfoque inicial para el tratamiento de la epilepsia convulsiva, utilizando la dosis mínima efectiva del medicamento seleccionado 1
- La carbamazepina debe ofrecerse preferentemente a niños y adultos con crisis de inicio parcial 1
- El ácido valproico debe evitarse en mujeres en edad fértil cuando sea posible, debido a sus riesgos teratogénicos 1
- No se deben prescribir rutinariamente fármacos antiepilépticos después de una primera crisis no provocada 1
Selección del fármaco antiepiléptico
La elección del fármaco depende del tipo de crisis epiléptica:
- Para crisis parciales/focales: La carbamazepina es preferible en niños y adultos 1
- Para crisis generalizadas: El ácido valproico, lamotrigina y topiramato son efectivos 2
- Para mujeres en edad fértil: Evitar el ácido valproico; considerar otros antiepilépticos con suplementación de ácido fólico 1
- Para pacientes con discapacidad intelectual: Considerar ácido valproico o carbamazepina en lugar de fenitoína o fenobarbital debido al menor riesgo de efectos adversos conductuales 1
Manejo del estado epiléptico
El estado epiléptico es una emergencia neurológica que requiere tratamiento inmediato:
- Primera línea: Benzodiacepinas (diazepam rectal si no hay acceso IV; lorazepam o diazepam IV si hay acceso disponible) 1, 3
- Segunda línea (si persisten las convulsiones): Fenitoína, fosfenitoína o valproato IV 1, 3
- Tercera línea (estado epiléptico refractario): Levetiracetam, propofol o barbitúricos 1, 3
Duración del tratamiento y seguimiento
- Considerar la discontinuación del tratamiento antiepiléptico después de 2 años sin crisis 1
- La decisión de retirar o continuar los antiepilépticos debe tomarse considerando factores clínicos, sociales y personales relevantes, con la participación del paciente y la familia 1
- El monitoreo terapéutico del valproato sérico puede ser útil, con un rango terapéutico comúnmente considerado entre 50-100 μg/mL 4
Tratamientos complementarios
- Proporcionar información y consejos sobre cómo evitar actividades de alto riesgo y primeros auxilios relevantes para el paciente y los miembros de la familia 1
- Los tratamientos psicológicos como la terapia de relajación, tratamientos basados en principios de terapia cognitivo-conductual, programas psicoeducativos y asesoramiento familiar pueden considerarse como tratamiento adyuvante 1
Consideraciones especiales
Crisis febriles
- En crisis febriles simples, seguir los estándares locales para el diagnóstico y manejo de la fiebre y observar durante 24 horas 1
- En crisis febriles complejas, observar en entorno hospitalario y realizar pruebas diagnósticas apropiadas 1
- El diazepam profiláctico intermitente durante la enfermedad febril puede considerarse en el tratamiento de crisis febriles complejas recurrentes o prolongadas, pero no para crisis febriles simples 1
Mujeres con epilepsia
- Las mujeres con epilepsia deben tener las crisis controladas lo mejor posible con monoterapia antiepiléptica a la dosis mínima efectiva 1
- Evitar el ácido valproico cuando sea posible y la politerapia antiepiléptica 1
- Administrar rutinariamente ácido fólico cuando estén en tratamiento con antiepilépticos 1
- Las recomendaciones estándar de lactancia materna siguen siendo apropiadas para los fármacos antiepilépticos incluidos en esta revisión (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y ácido valproico) 1
Advertencias y precauciones
- El EEG y la neuroimagen no deben utilizarse de forma rutinaria para el diagnóstico de epilepsia e inicio del tratamiento en entornos de atención sanitaria no especializados 1
- Los proveedores de atención sanitaria no especializada pueden ser entrenados para reconocer y diagnosticar la epilepsia convulsiva 1
- El tratamiento de crisis epilépticas clínicamente aparentes y electroencefalográficas (EEG) en pacientes post-paro cardíaco es recomendado como buena práctica clínica 1
- Los efectos adversos más comunes del ácido valproico incluyen somnolencia, temblor, náuseas, vómitos y alopecia 4
El tratamiento adecuado de la epilepsia puede lograr que aproximadamente el 70% de los pacientes entren en remisión, y a largo plazo, los fármacos antiepilépticos pueden suspenderse en casi la mitad de los individuos afectados 5.