FISIOPATOLOGÍA DE EPOC
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se caracteriza por una limitación del flujo aéreo progresiva e irreversible causada por una respuesta inflamatoria anormal en los pulmones frente a partículas nocivas o gases, principalmente el humo del tabaco, que produce cambios patológicos en cuatro compartimentos pulmonares: vías aéreas centrales, vías aéreas periféricas, parénquima pulmonar y vasculatura pulmonar. 1
Definición y Características Principales
- La EPOC es un trastorno caracterizado por una reducción del flujo espiratorio máximo y un vaciado pulmonar forzado lento, características que no cambian significativamente durante varios meses 1
- La limitación del flujo aéreo es progresiva y no completamente reversible, confirmada mediante espirometría cuando la relación FEV1/FVC post-broncodilatador es ≤0.7 1
- La enfermedad suele diagnosticarse tardíamente, cuando ya está clínicamente aparente y moderadamente avanzada 1
Cambios Patológicos Fundamentales
Vías Aéreas Centrales
- Hiperplasia de las glándulas submucosas traqueobronquiales y de las células caliciformes de la superficie 1
- Inflamación de la pared de las vías aéreas, incluso en etapas tempranas, con predominio de células mononucleares en la mucosa y neutrófilos en el fluido de las vías aéreas 1
- Mayor proporción de moco ácido en las glándulas submucosas 1
- Regulación positiva de moléculas de adhesión vascular que aumenta el reclutamiento de células inflamatorias 1
Vías Aéreas Periféricas
- Los bronquios pequeños y bronquiolos son los principales sitios de aumento de la resistencia al flujo aéreo en la EPOC 1
- Cambios caracterizados por aparición y aumento del número de células caliciformes, incremento del moco intraluminal, inflamación, aumento de la masa muscular de la pared, fibrosis, obliteración y estrechamiento de las vías aéreas 1, 2
- Pérdida de las uniones alveolares a los bronquiolos, contribuyendo a la estenosis de las vías respiratorias 1
Parénquima Pulmonar
- El enfisema se define anatómicamente como un agrandamiento destructivo permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, sin fibrosis obvia 1
- La tortuosidad y estenosis de los bronquiolos puede ocurrir como consecuencia de la pérdida de uniones alveolares, enfisema o reducción de la retracción elástica 1
Mecanismos Patogénicos
Inflamación
- El tabaquismo es el principal factor de riesgo, causando una respuesta inflamatoria exagerada en algunos fumadores 1, 3
- Los fumadores, especialmente aquellos con limitación del flujo aéreo, tienen más neutrófilos, linfocitos y macrófagos activados en sus vías aéreas y espacios aéreos que los no fumadores 1
- Participación de células dendríticas, células epiteliales y eosinófilos en la inflamación de las vías aéreas 3
- Evidencia creciente de características de respuesta autoinmune clásica en pacientes con EPOC 4
Estrés Oxidativo/Carbonilo
- Desequilibrio de oxidantes/antioxidantes causado por el humo del cigarrillo y otros contaminantes/combustibles de biomasa 5
- Regulación de factores de transcripción sensibles al redox (por ejemplo, NF-κB), autofagia y respuesta a proteínas desplegadas que conducen a respuesta inflamatoria pulmonar crónica 5
Desequilibrio Proteasa-Antiproteasa
- Tres clases de proteasas (serina, metalo y cisteína) están involucradas en la EPOC 6
- Entre las proteasas de serina, la elastasa neutrofílica, catepsina G y proteinasa-3 participan en la destrucción del tejido alveolar 6
- Las metaloproteinasas de matriz-9,12,13 desempeñan un papel influyente en la gravedad de la EPOC 6
- Las actividades de estas proteasas pueden ser reguladas por inhibidores como α-1-antitripsina, inhibidor de elastasa neutrofílica y inhibidor de proteasa leucocitaria 6
Remodelación de la Cromatina
- La regulación epigenética es crítica para el desarrollo de la EPOC 5
- La expresión/actividad de las enzimas que regulan estas modificaciones epigenéticas se ha reportado como anormal en las vías respiratorias de pacientes con EPOC 5
Alteraciones Fisiopatológicas
- Hipersecreción de moco y disfunción ciliar 1
- Limitación del flujo aéreo e hiperinflación 1
- Anomalías del intercambio gaseoso 1
- Hipertensión pulmonar 1
- Efectos sistémicos 1, 3
- Disfunción endotelial pulmonar que podría ser responsable de la hipoxemia arterial e hipertensión pulmonar 3
Historia Natural y Factores de Riesgo
- La EPOC tiene una historia natural variable y no todos los individuos siguen el mismo curso 1
- El deterioro del crecimiento de la función pulmonar durante la infancia y adolescencia, causado por infecciones recurrentes o tabaquismo, puede conducir a una función pulmonar máxima menor en la edad adulta temprana 1
- El tabaquismo persistente es el principal factor asociado con el rápido declive longitudinal del FEV1 y mal pronóstico 1
- El cese del tabaquismo reduce el rápido declive del FEV1 1
- Existe una gran variación en la susceptibilidad individual 1
Diagnóstico
- La espirometría es esencial para el diagnóstico: una relación FEV1/FVC post-broncodilatador ≤0.7 confirma la presencia de limitación del flujo aéreo no completamente reversible 1
- La clasificación espirométrica ha demostrado ser útil para predecir el estado de salud, la utilización de recursos sanitarios, el desarrollo de exacerbaciones y la mortalidad 1
- La radiografía de tórax ayuda en el diagnóstico diferencial 1
- El problema diagnóstico más difícil es distinguir la EPOC de la limitación persistente del flujo aéreo del asma crónica en sujetos mayores 1