Avances Recientes en el Manejo de la Lesión Renal Aguda en UCI
Los avances más significativos en el manejo de la lesión renal aguda (LRA) en la UCI incluyen la implementación de nuevas definiciones y clasificaciones, el desarrollo de biomarcadores para detección temprana, la introducción del concepto de enfermedad renal aguda (ERA), y mejoras en los criterios para discontinuar la terapia de reemplazo renal.
Evolución de las Definiciones y Clasificación
- La definición universal de LRA es crucial para su identificación y manejo, siendo vital para la traducción de la investigación preventiva y terapéutica a la práctica clínica 1
- Los criterios KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) representan la definición más actualizada de LRA, combinando elementos de las clasificaciones AKIN (Acute Kidney Injury Network) y RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage renal disease) 1
- La LRA se define actualmente como un aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL en 48 horas, o un aumento ≥50% en 7 días, o una producción de orina <0.5 mL/kg/h durante 6 horas 1, 2
- La clasificación por estadios (1,2 y 3) permite estratificar el riesgo y predecir resultados, con mortalidad hospitalaria que aumenta progresivamente con cada estadio 1
Nuevo Concepto: Enfermedad Renal Aguda (ERA)
- Se ha introducido el término "enfermedad renal aguda" (ERA) para definir el curso de la enfermedad después de la LRA entre pacientes en quienes los procesos fisiopatológicos renales continúan 1
- La ERA se define como LRA, o TFG <60 mL/min/1.73m² por menos de 3 meses, o una disminución de la TFG ≥35% o aumento de creatinina sérica ≥50% por menos de 3 meses 1
- Este concepto reconoce el continuo entre LRA y enfermedad renal crónica (ERC), proporcionando un marco para el seguimiento de pacientes con daño renal persistente 1
- Sin embargo, existe preocupación de que la introducción de esta terminología pueda confundir a los clínicos y desviar la atención de consideraciones diagnósticas específicas 1
Biomarcadores y Detección Temprana
- Los biomarcadores emergentes para LRA se dividen en funcionales o estructurales (indicando lesión o daño) 1
- Estudios recientes han evaluado biomarcadores urinarios de detención del ciclo celular que mostraron una mejora moderada en la predicción del desarrollo de LRA estadio 2 o 3 1
- La cistatina C sérica y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) son biomarcadores prometedores para la detección temprana de LRA 1
- Sin embargo, existen obstáculos para su aplicación rutinaria, incluyendo:
Sistemas de Alerta Electrónica
- La implementación de alertas electrónicas en tiempo real basadas en los criterios RIFLE/KDIGO ha demostrado mejorar la detección temprana de LRA 3
- Estos sistemas alertan al médico cuando la función renal se deteriora, facilitando la implementación de los criterios en la práctica clínica diaria 3
- La detección temprana mediante estos sistemas podría permitir intervenciones más oportunas y potencialmente mejorar los resultados 1, 3
Manejo de Fluidos y Soporte Hemodinámico
- Se ha identificado la necesidad de determinar las indicaciones y objetivos óptimos para la administración de fluidos y fármacos vasoactivos para mejorar los resultados renales en enfermedades médicas agudas y en el entorno perioperatorio 1
- Investigaciones actuales buscan determinar el vasopresor óptimo y explorar cómo las indicaciones y objetivos deben traducirse a entornos con recursos limitados 1
- Se están investigando nuevas técnicas para detectar la sobrecarga de líquidos en adultos y definir umbrales para guiar decisiones de manejo 1
- Existe controversia sobre el uso de solución salina al 0.9% en comparación con soluciones balanceadas en los resultados renales, siendo un área activa de investigación 1
Criterios para Discontinuar la Terapia de Reemplazo Renal
- La producción de orina antes de la discontinuación de la TRR es el predictor más estudiado y robusto para una discontinuación exitosa 1
- Un análisis agrupado encontró una sensibilidad del 66.2% (IC 95%, 53.6-76.9%) y especificidad del 73.6% (IC 95%, 67.5-79.0%) para la producción de orina como predictor de discontinuación exitosa de TRR 1
- Sin embargo, debido a la heterogeneidad en los umbrales de producción de orina utilizados en los estudios, no se ha podido determinar un valor umbral óptimo 1
- Se recomienda la investigación adicional para validar los umbrales de producción de orina y evaluar parámetros clínicos y bioquímicos adicionales en modelos multivariados 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
- La LRA en pacientes con ERC preexistente (LRA sobre ERC) presenta desafíos particulares para el diagnóstico y manejo 1
- Los aumentos porcentuales en creatinina son menos evidentes en la ERC y no detectan fácilmente la LRA sobre ERC 1
- La LRA transitoria, definida como recuperación dentro de los 3 días del diagnóstico, representa aproximadamente un tercio de todos los casos de LRA y no es benigna, con una mortalidad hospitalaria del 15% 1
- En niños, se han adaptado los criterios pRIFLE específicos para población pediátrica, considerando las diferencias en la fisiología renal 1, 4
Futuras Direcciones de Investigación
- Desarrollo y validación de biomarcadores que puedan predecir la recuperación renal y los resultados a largo plazo 1
- Determinación de indicaciones y objetivos óptimos para fluidos y vasopresores en diferentes contextos clínicos 1
- Investigación de la aplicabilidad clínica de la TFG en tiempo real o cinética 1
- Desarrollo de definiciones más precisas de recuperación renal y sus dimensiones funcionales y estructurales 1
- Evaluación de sistemas de soporte de decisiones clínicas electrónicas para identificar proactivamente el riesgo y el daño por medicamentos 1