What is the comprehensive approach to managing acute kidney injury (AKI), including biochemistry studies and renal replacement therapy (RRT) modalities?

Manejo Integral de la Lesión Renal Aguda: Estudios Bioquímicos y Modalidades de Terapia de Soporte Renal

El manejo integral de la lesión renal aguda (LRA) debe incluir biomarcadores avanzados como NephroCheck para la detección temprana y diversas modalidades de terapia de reemplazo renal (TRR) adaptadas a la condición clínica del paciente para optimizar la supervivencia y reducir la progresión a enfermedad renal crónica. 1

Diagnóstico y Evaluación Bioquímica

Definición y Clasificación

• La LRA se define por un deterioro abrupto de la función renal, manifestado por un aumento de la creatinina sérica ≥ 0.3 mg/dL en 48 horas, un aumento ≥ 50% en 7 días, o oliguria (< 0.5 mL/kg/h durante > 6 horas) 1
• La clasificación KDIGO establece tres estadios según la gravedad, basados en los cambios de creatinina sérica y el volumen urinario 1

Biomarcadores Avanzados

• NephroCheck: Mide TIMP-2 e IGFBP7, biomarcadores de estrés celular tubular que predicen el desarrollo de LRA antes de los cambios en creatinina, permitiendo intervenciones preventivas tempranas 1
• Otros biomarcadores útiles incluyen NGAL, KIM-1, IL-18 y cistatina C, que pueden discriminar entre disfunción renal y lesión estructural 1

Estudios Diagnósticos Esenciales

• Análisis de orina completo con sedimento para identificar cilindros, células tubulares y proteinuria 2
• Fracción de excreción de sodio (FENa) para diferenciar entre LRA prerrenal (<1%) e intrínseca (>2%) 2
• Ultrasonido renal para descartar obstrucción, especialmente en hombres mayores 2
• Evaluación de la tasa de filtración glomerular en tiempo real o cinética para monitorización precisa 1

Manejo Terapéutico

Optimización Hemodinámica y Fluidoterapia

• Determinar el estado de volumen intravascular y corregir la hipovolemia con soluciones balanceadas en lugar de solución salina 0.9% 1
• Evitar intentos inapropiados de "revertir" la LRA establecida con sobrecarga de líquidos, ya que esto puede empeorar la función renal 1
• Considerar vasopresores cuando la reanimación con líquidos no logra restaurar la perfusión renal, especialmente en sepsis 1

Manejo de Medicamentos Nefrotóxicos

• Implementar un programa de administración de medicamentos que incluya 1:

  • Identificación de pacientes en riesgo de LRA
  • Evaluación del estado de hidratación
  • Revisión de medicamentos crónicos y su indicación para continuación o suspensión
  • Evaluación de interacciones farmacocinéticas/farmacodinámicas
  • Ajuste de dosis según la función renal dinámica

• Considerar la suspensión temporal de IECA/ARA-II en contextos de sepsis, cirugía o insuficiencia cardíaca descompensada 1

Modalidades de Terapia de Soporte Renal

Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal (TRR)

• Hiperpotasemia refractaria
• Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
• Acidosis metabólica grave
• Encefalopatía, pericarditis o pleuritis urémica
• Eliminación de toxinas específicas 2

Modalidades de TRR

1. Hemodiálisis Intermitente (HDI):

   • Ventajas: Eliminación rápida de solutos, menor tiempo de tratamiento
   • Desventajas: Mayor inestabilidad hemodinámica
   • Indicación: Pacientes hemodinámicamente estables con necesidad de eliminación rápida de toxinas 1

2. Terapias Continuas de Reemplazo Renal (TCRR):

   • Incluyen hemofiltración venovenosa continua (HVVC), hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC), y hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC)
   • Ventajas: Mayor estabilidad hemodinámica, control gradual de volumen
   • Indicación: Pacientes hemodinámicamente inestables, con sepsis o falla multiorgánica 1

3. Diálisis Peritoneal:

   • Ventajas: No requiere anticoagulación, menor costo, mayor disponibilidad en entornos con recursos limitados
   • Desventajas: Menor eficiencia en la eliminación de solutos
   • Indicación: Pacientes con dificultad para acceso vascular, entornos con recursos limitados 1

4. Terapias Híbridas:

   • Hemodiálisis extendida de baja eficiencia (SLED)
   • Ventajas: Combina beneficios de las modalidades continuas e intermitentes
   • Indicación: Pacientes con inestabilidad hemodinámica moderada 1

5. Terapias Combinadas:

   • TRR combinada con ECMO/ECCO2R para pacientes con falla respiratoria y renal simultánea
   • Requiere estrategias específicas de anticoagulación (incluyendo citrato) 1

Momento Óptimo para Iniciar TRR

• No existe consenso definitivo sobre el momento óptimo para iniciar TRR
• Considerar inicio temprano en pacientes con biomarcadores positivos que indican alta probabilidad de progresión a LRA severa 1
• Evaluar indicadores de éxito para la discontinuación de TRR, como mejora de la función renal y balance hídrico 1

Prevención y Seguimiento

Estrategias Preventivas

• Identificación de pacientes en riesgo mediante modelos de predicción validados 1
• Implementación de sistemas electrónicos de apoyo a decisiones clínicas para identificar proactivamente el riesgo y la lesión por medicamentos 1
• Evitar la exposición a medios de contraste en pacientes de alto riesgo o implementar protocolos de prevención 1

Seguimiento a Largo Plazo

• La LRA aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) y progresión a enfermedad renal terminal 3
• Monitorización periódica de la función renal después de un episodio de LRA
• Evaluación de la recuperación funcional (filtración, tubular, endocrina) y estructural 1, 3

Consideraciones Especiales

Pacientes Críticos

• En pacientes con soporte vital extracorpóreo (ECMO), considerar sistemas combinados de TRR-ECMO 1
• Evaluar la aplicación eficiente de ECCO2R en sistemas combinados con TRR 1
• Comparar diferentes estrategias de anticoagulación del circuito de TRR durante ECMO/ECCO2R 1

Entornos con Recursos Limitados

• Adaptar las indicaciones y objetivos de los vasopresores y la fluidoterapia 1
• Explorar métodos óptimos de administración de líquidos (vía oral vs. intravenosa; bolo vs. continuo) 1
• Considerar la diálisis peritoneal como alternativa viable 1